Syndrome post-réanimation

Lerolle Nicolas, Ehrmann Stephan, Fabien Cave, Youenn Jouan

Description

En réanimation, la survie du patient à la phase aiguë a longtemps été le seul critère de jugement de la qualité des soins et l’objectif principal de la plupart des travaux de recherche clinique conduits dans ces unités. Ainsi, grâce aux progrès scientifiques, médicaux et techniques, la mortalité en réanimation et la mortalité hospitalière au décours ont-elles effectivement diminué, notamment dans les pathologies graves que sont le sepsis sévère [50] et le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) [69]. Parallèlement, du fait d’une augmentation du nombre d’admissions en réanimation, le nombre de survivants à la réanimation croît régulièrement [43]. Ce n’est que récemment que la survie à long terme et le devenir des survivants à la réanimation ont émergé comme champs d’investigation et axes potentiels d’améliorations des soins. Il est en effet désormais bien établi que les patients hospitalisés en réanimation souffrent de séquelles variées [22], [25], [57], touchant les sphères physiques, cognitives et psychiatriques, et impactant largement la qualité de vie après la réanimation. Pour autant, il existe encore peu de données consensuelles et systématiques sur le suivi et la prise en charge de ces malades sortant de réanimation, et encore moins concernant l’intérêt et l’organisation de filières de suivi au décours. Compte tenu de l’épidémiologie prévisible liée au recours croissant à la réanimation et du nombre croissant de survivants souffrant de ces séquelles, l’impact médico-économique est probablement majeur. La survie à la phase aiguë ne peut donc plus être considérée comme le seul objectif d’une admission en réanimation. Dans une première tentative d’approche à la fois à long terme et transdisciplinaire, il a été proposé par la Société américaine de réanimation de regrouper l’ensemble des séquelles survenant après un séjour en réanimation sous le concept de post-intensive care syndrome [57]. Ce « syndrome post-réanimation » est encore de contours relativement imprécis et n’appelle pas d’emblée à une prise en charge standardisée, mais il permet de nommer explicitement une réalité clinique. À partir de là, il est ainsi possible d’identifier des axes de soins et de recherche pour l’évaluation des patients, la prise en charge pendant et après la réanimation, dans le but de limiter le fardeau des séquelles de la réanimation pour les survivants, toujours plus nombreux. Les médecins amenés à prendre en charge, en ambulatoire où à l’hôpital, des patients sortant de réanimation doivent donc connaître l’existence de ces séquelles spécifiques afin de pouvoir les dépister et organiser leur prise en charge.

Sujets

• Réanimation

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français

Extrait

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Médecine intensiveRéanimation

Chapitre S07P09C02 Syndrome postréanimation

Y J , F C , S E N L OUENN OUAN ABIEN AVE TEPHAN HRMANN ET ICOLAS EROLLE

0020

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En réanimation, la survie du patient à la phase aiguë a longtemps été le seul critère de jugement de la qualité des soins et l’objectif principal de la plupart des travaux de recherche clinique conduits dans ces uni tés. Ainsi, grâce aux progrès scientifiques, médicaux et techniques, la mortalité en réanimation et la mortalité hospitalière au décours ont elles effectivement diminué, notamment dans les pathologies graves que sont le sepsis sévère [49] et le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) [68]. Parallèlement, du fait d’une augmentation du nombre d’admissions en réanimation, le nombre de survivants à la réa nimation croît régulièrement [43]. Ce n’est que récemment que la sur vie à long terme et le devenir des survivants à la réanimation ont émergé comme champs d’investigation et axes potentiels d’améliora tions des soins. Il est en effet désormais bien établi que les patients hos pitalisés en réanimation souffrent de séquelles variées [22, 25, 56], touchant les sphères physiques, cognitives et psychiatriques, et impac tant largement la qualité de vie après la réanimation. Pour autant, il existe encore peu de données consensuelles et systématiques sur le suivi et la prise en charge de ces malades sortant de réanimation, et encore moins concernant l’intérêt et l’organisation de filières de suivi au décours. Compte tenu de l’épidémiologie prévisible liée au recours croissant à la réanimation et du nombre croissant de survivants souf frant de ces séquelles, l’impact médicoéconomique est probablement majeur. La survie à la phase aiguë ne peut donc plus être considérée comme le seul objectif d’une admission en réanimation. Dans une pre mière tentative d’approche à la fois à long terme et transdisciplinaire, il a été proposé par la Société américaine de réanimation de regrouper l’ensemble des séquelles survenant après un séjour en réanimation sous le concept depostintensive care syndrome[56]. Ce « syndrome post réanimation » est encore de contours relativement imprécis et n’appelle pas d’emblée à une prise en charge standardisée, mais il per met de nommer explicitement une réalité clinique. À partir de là, il est ainsi possible d’identifier des axes de soins et de recherche pour l’éva luation des patients, la prise en charge pendant et après la réanimation, dans le but de limiter le fardeau des séquelles de la réanimation pour les survivants, toujours plus nombreux. Les médecins amenés à prendre en charge, en ambulatoire où à l’hôpital, des patients sortant de réanimation doivent donc connaître l’existence de ces séquelles spé cifiques afin de pouvoir les dépister et organiser leur prise en charge.

Syndrome postréanimation : un spectre large et encore mal compris de séquelles sévères

Mortalité à long terme

Si la mortalité à court terme des pathologies graves prises en charges en réanimation est bien documentée et semble diminuer [49, 68], la mortalité à long terme n’a que récemment été étudiée de façon systé

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matique, et il semble persister une surmortalité à distance par rapport à la population générale contrôle, ajustée sur l’âge et le sexe [75]. Cette surmortalité semble être particulièrement importante pour les patients septiques [51], âgés ou nécessitant le recours à la ventilation mécanique [29, 51, 75]. Dans le cadre du sepsis, cette surmortalité touche égale ment les sujets jeunes (< 60 ans) : ainsi la survenue d’un épisode sep tique a été estimé comme équivalent à un vieillissement de 14 ans en termes de mortalité [51]. Cependant, l’interprétation globale de ces études épidémiologiques doit être faite avec prudence du fait des diffi cultés d’ajustement et de comparaison interétudes [6]. Dans un nombre significatif de cas, la survie à long terme se fait au prix d’une morbidité non négligeable touchant les sphères cognitive, psychia triques et physiques.

Séquelles cognitives

En l’absence de toute affection initiale du système nerveux central, les survivants d’une hospitalisation en réanimation souffrent fréquem ment de séquelles cognitives persistantes. L’importance de ces séquelles varie probablement selon l’état cognitif prémorbide et surtout selon le déroulement de l’hospitalisation en réanimation ellemême. La physio pathologie est encore très mal comprise, mais il semblerait exister un lien entre la survenue et la durée du délirium de réanimation, et la genèse ou l’aggravation des déficits cognitifs au décours [31, 58, 62]. Certaines hypothèses physiopathologiques communes, notamment concernant la neuroinflammation [13, 31], confortent ces observa tions. En tout état de cause, le travail de Pandarhipande et al. [58] a pu démontrer que, de façon globale, un quart des patients admis en réani mation pour état de choc et/ou insuffisance respiratoire souffraient de troubles cognitifs un an après leur hospitalisation. Ces séquelles ne sont pas limitées aux patients âgés et ayant des troubles cognitifs préexis tants, puisque seulement 6 % des patients de l’étude avaient des troubles cognitifs antérieurs manifestes. De même, les sousgroupes des patients les plus jeunes, (5065 ans et même < 50 ans) étaient égale ment affectés par ces troubles cognitifs. Par ailleurs, l’étude d’Iwashyna [44], portant sur une population âgée ayant été hospitalisée pour sepsis et dont le statut cognitif était connu, révèle que la proportion de troubles cognitifs modérés à sévères augmente après le sepsis.

Séquelles psychiatriques

L’hospitalisation en réanimation représente un modèle type d’agres sion et de stress psychologique aigu. À ce titre, la survenue et la préva lence des troubles psychiatriques au décours de la réanimation a donc été étudiée, mais avec de grandes variations selon les patients inclus (gravité, types d’affections, comorbidités psychiatriques avant la réani mation), les méthodes diagnostiques et d’évaluation utilisées et la période postréanimation d’évaluation. Cependant, toutes les données actuelles vont dans le sens d’une surreprésentation des troubles psy chiatriques après passage en réanimation [16]. Les troubles principaux rapportés sont l’état de stress posttraumatique, l’anxiété et la dépres sion. L’état de stress posttraumatique est caractérisé par la survenue, après un événement stressant, de symptômes intrusifs (pensées, cau chemars) associés à un comportement nécessitant des efforts impor tants pour l’évitement des stimuli rappelant l’événement, et ayant des conséquences néfastes sur la cognition, l’humeur et l’attention. La pré valence varie au décours de la réanimation mais est probablement