Syndromes myasthéniques

Bruno Eymard

Description

Il existe différents syndromes myasthéniques, correspondant pour chacun d’entre eux à une anomalie d’une molécule de la synapse neuromusculaire dont la conséquence est toujours identique : réduction de la marge de sécurité de la transmission neuromusculaire qui altère les capacités motrices du muscle strié et conduit à une faiblesse musculaire favorisée par l’effort. Leur classification est fondée sur leur physiopathologie qui dépend du siège du dysfonctionnement (synaptique, pré- ou post-synaptique) et de son mécanisme (agression par des auto-anticorps, toxicité médicamenteuse ou d’autre nature, origine génétique) (Figure S15-P1-C6-1). Dans ce chapitre nous décrirons successivement la myasthénie auto-immune ou « myasthenia gravis », puis le syndrome de Lambert-Eaton, ces deux affections étant d’origine auto-immune, enfin les syndromes myasthéniques toxiques, iatrogènes et génétiques.

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 4 Mo

Extrait

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Chapitre S15-P01-C06

Syndromes myasthéniques

B E RUNO YMARD

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6 C0 P01 5 S1

Il existe différents syndromes myasthéniques, correspondant pour cha- cun d’entre eux à une anomalie d’une molécule de la synapse neuromus- culaire dont la conséquence est toujours identique : réduction de la marge de sécurité de la transmission neuromusculaire qui altère les capacités motrices du muscle strié et conduit à une faiblesse musculaire favorisée par l’effort. Leur classification est fondée sur leur physiopathologie qui dépend du siège du dysfonctionnement (synaptique, pré- ou post-synap- tique) et de son mécanisme (agression par des auto-anticorps, toxicité médicamenteuse ou d’autre nature, origine génétique) (Figure S15-P01- C06-1). Dans ce chapitre nous décrirons successivement la myasthénie auto-immune ou « myasthenia gravis », puis le syndrome de Lambert- Eaton, ces deux affections étant d’origine auto-immune, enfin les syn- dromes myasthéniques toxiques, iatrogènes et génétiques.

Myasthénie autoimmune

Épidémiologie et caractéristiques cliniques

La myasthénie ou « myasthenia gravis » est de loin le plus fréquent des syndromes myasthéniques. Sa prévalence, inconnue en France, est estimée dans la littérature de 50 à 200 par million et semble croître dans les dernières décennies, en particulier dans les formes tardives, et ce pour des raisons encore inconnues (prolongation de la vie, meilleur diagnostic, facteurs environnementaux ?). Si la myasthénie débute à tout âge, de 6 mois à plus de 80 ans, elle affecte surtout des adultes de moins de 40 ans (60 % des cas). Il existe une prépondérance féminine (environ deux tiers des cas pour l’ensemble des patients), mais c’est avant l’âge de 40 ans qu’elle est présente et massive (F/H = 3), alors qu’entre 40 et 50 ans la répartition entre les sexes s’équilibre. À partir de la sixième décennie, les hommes deviennent majoritaires. La myasthénie est rare chez l’enfant dans la population caucasienne (10 à 15 % des cas), mais beaucoup plus fréquente en Asie (50 % des cas avant 15 ans, souvent purement oculaires).

S15P01C06  Syndromes myasthéniques

Dans près de la moitié des cas, les premières manifestations sont purement oculaires avec ptosis et diplopie mais, après un an d’évolu- tion chez 80 à 90 % des patients, d’autres territoires sont affectés, mus- cles pharyngolaryngés et/ou muscles des membres et/ou muscles respiratoires : la myasthénie est alors généralisée. Chez 10 à 15 % des patients, l’atteinte reste localisée aux muscles oculaires après 2 ans et l’on est alors en droit de parler de myasthénie oculaire (même si, dans de rares cas, la généralisation peut survenir plus tardivement). Cette forme affecte plus volontiers l’homme après 40 ans. L’évolution de la myasthénie est capricieuse, se caractérisant habituellement par la sur- venue de poussées et une tendance à l’aggravation dans les premières années : pour 85 % des patients, le stade de gravité maximale de la maladie est atteint dans un délai inférieur à 3 ans [5]. La sévérité de la myasthénie est très variable d’un patient à l’autre et, chez un même patient, d’un moment à l’autre. L’atteinte des muscles respiratoires et les troubles sévères de déglutition caractérisent les formes graves (20 à 30 % des patients) dont la prise en charge en réanimation a permis de réduire considérablement la mortalité. À l’opposé, la myasthénie reste légère chez 25 % des patients. Entre ces deux extrêmes, la maladie est de gravité intermédiaire, invalidante du fait d’une fatigabilité marquée, de troubles de dégluti- tion, d’une voix nasonnée, d’une diplopie. Une classification interna- tionale des stades de gravité permet de classer la sévérité pour chaque patient et à chaque moment de la maladie (Tableau S15-P01-C06-I). Quinze à vingt pour cent des patients présentent un thymome, proli- fération cellulaire constituée de cellules épithéliales et lymphocytaires, survenant habituellement après 40 ans. Le thymome est bénin lorsqu’il ne franchit pas la capsule thymique (dans 2 cas sur 3) mais, s’il n’est pas retiré, il devient invasif. Chez 50 % des patients de moins 45 ans, en majorité de sexe féminin et porteurs d’anticorps anti-RACh, le thymus est le siège d’une hyperplasie caractérisée par la présence de centres germinatifs de type ganglionnaire, témoignant d’une activation intrathymique (voirplus loin). Au-delà de 40 ans, le thymus est invo- lutif chez la plupart des patients. La survenue d’affections auto- immunes est fréquente. Si les dysthyroïdies sont les plus représentées, de nombreuses autres pathologies ont été rapportées qui seront présen- tées plus loin. Pour une revue exhaustive consacrée à la myasthénie auto-immune,voir [6]. Un Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDSMyasthénie autoimmune est disponible sur le site) : internet de la HAS.

Troubles de la transmission neuromusculaire : perte de la marge de sécurité Potentiel plaque Potentiel action Autoimmuns • présynaptiques : Canal calcium P/Q− – syndrome de Lambert Eaton : anticorps anti-canaux calciques • post-synaptiques : – myasthenia gravis anticorps anti-RACh, anti-MuSK (muscle specific kinase), anti-LRP4 Lrp4 RACh (low density lipoprotein receptorrelated protein) MuSK Toxiques et iatrogènes • Botulisme, venins de serpents, magnésium, curare, DOK7 organophosphorés, médicaments (Tableau 4) Génétiques • 4 sous unités du RACh, collagène Q, choline Nav 1.4 acétyltransférase, rapsyne, Dok 7, MuSK… (20 gènes identifiés)… Figure S15P01C061Classification des syndromes myasthéniques.

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