Thérapeutique chez les patients à risque : Sujets âgés - Femme enceinte - Insuffisance hépatique - Insuffisance rénale chronique - Enfants

Mehdi Oualha, Tréluyer Jean-Marc, Vincent Launay-Vacher, Gilbert Deray, Nicolas Janus, Blandine Aloy, Pol Stanislas, Marion Corouge, Élisabeth Elefant, Julien Wils, Amine Rakik, Milon Waththuhewa, Jean Doucet

Description

Sujets âgésSont considérées comme « âgées » les personnes de 75 ans et plus et celles de plus de 65 ans atteintes de polypathologie (5 800 000 personnes en France en 2011). Il s’agit d’une partie importante et croissante des populations occidentales. La prise en charge thérapeutique des malades âgés intervient dans un contexte où s’opposent, d’une part, la fréquente polypathologie qui nécessite très souvent plusieurs traitements, d’autre part, l’exposition et la sensibilité accrues aux effets indésirables des médicaments. Bien que l’âge lui-même ne contre-indique généralement pas un traitement, il en modifie souvent les objectifs et les modalités qui font l’objet de différentes recommandations et référentiels [1], [4], [13], [16].

Sujets

• Thérapeutique

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

Chapitre S30-P01-C04 Thérapeutique chez les patients à risque

Sujets âgés

J D , M W , A R J W EAN OUCET ILON ATHTHUHEWA MINE AKIK ET ULIEN ILS

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04 -C 01 P - 30 S

Sont considérées comme « âgées » les personnes de 75 ans et plus et celles de plus de 65 ans atteintes de polypathologie (5 800 000 per- sonnes en France en 2011). Il s’agit d’une partie importante et crois- sante des populations occidentales. La prise en charge thérapeutique des malades âgés intervient dans un contexte où s’opposent, d’une part, la fréquente polypathologie qui nécessite très souvent plusieurs traitements, d’autre part, l’exposition et la sensibilité accrues aux effets indésirables des médicaments. Bien que l’âge lui-même ne contre- indique généralement pas un traitement, il en modifie souvent les objectifs et les modalités qui font l’objet de différentes recommanda- tions et référentiels [1, 4, 13, 16].

Contexte spécifique de prise en charge thérapeutique

Les personnes âgées constituent un groupe très hétérogène en raison de leur état physiologique, de leurs antécédents et des pathologies dont elles souffrent. Elles ont en moyenne 3 à 5 maladies chroniques et/ou aiguës.La polypathologie impose de hiérarchiser les maladies à prendre en charge et d’organiser une coordination entre prescripteurs, pharma- cien et soignants. Le diagnostic des maladies est souvent plus difficile, la symptomato- logie étant très souvent modifiée, incomplète, voire atypique (hypo- glycémies), avec le risque de traitement inapproprié. Dans certaines situations, la décision thérapeutique doit même être prise en situation d’incertitude diagnostique : le traitement peut constituer un véritable test diagnostique (par exemple traitement antidépresseur devant des troubles cognitifs). La confusion entre le vieillissement normal et les états patho- logiques peut conduire à traiter (inefficacement) des symptômes unique- ment liés au vieillissement avec une majoration de la consommation médicamenteuse. La consommation moyenne est de 5 à 7 médicaments par personne après 70 ans en France et les personnes âgées reçoivent en effet en moyenne trois fois plus de médicaments que les sujets jeunes [17]. Près de trois quarts des médicaments utilisés sont les médicaments cardio- vasculaires, les psychotropes et les antalgiques. Les antalgiques sont, avec les produits diététiques, les vitamines et les laxatifs, les principaux médi- caments consommés en automédication. Toutefois certaines situations sont insuffisamment prises en charge (dépression, cancers) [15]. Sur le plan pharmacologique, les principales caractéristiques sont les prévalences élevées de troubles de l’hydratation, de la dénutrition pro- téique, d’altération de la filtration glomérulaire et de modification de certains récepteurs.

S30P01C04  Thérapeutique chez les patients à risque

Globalement, les modifications pharmacocinétiques contribuent au risque d’augmentation des concentrations plasmatiques, à l’allongement de la demi-vie des médicaments et ainsi à la majoration de leur toxicité. L’absorption est en général peu modifiée en dehors d’une pathologie associée ou de certaines co-prescriptions. Les modifications concernant la distribution sont nombreuses au cours du vieillissement. Ici encore, il convient de distinguer les phénomènes liés au vieillissement physio- logique, de ceux en relation avec une pathologie. Le vieillissement s’accompagne d’une diminution de la proportion de la masse maigre de l’organisme au profit d’une augmentation de la masse grasse. Cette modification (à poids constant) de répartition induit une augmentation du volume de distribution des médicaments liposolubles (benzodia- zépines). Elle diminue le volume de distribution des médicaments hydrosolubles. La dénutrition, fréquente, s’accompagne d’une hypo- albuminémie qui potentialise la toxicité des médicaments à forte fixation protéique en augmentant leur forme libre, directement active (sulfa- mides hypoglycémiants, antivitamine K). Les modifications induites par le vieillissement sur le métabolisme hépatique sont variées. L’activité de certaines voies enzymatiques est diminuée ou inchangée (oxydation, réduction, hydrolyse). Les processus de glycuro-conjugaison, d’acétyla- tion et de sulfatation ne sont généralement pas modifiés. Des données contradictoires existent quant à l’existence d’une diminution du débit sanguin hépatique. Cette altération peut conduire à une majoration de la biodisponibilité des médicaments à fort métabolisme hépatique (cer- taines benzodiazépines, certains anti-arythmiques, bêtabloquants). L’éli- mination rénale est la principale fonction modifiée au cours du vieillissement et l’évaluation de la fonction rénale est indispensable avant toute prescription. On observe, au cours du vieillissement, une altération progressive de la filtration glomérulaire, dont la valeur moyenne à 80 ans est inférieure de 30 à 50 % à celle du sujet jeune. Cette altération contri- bue à l’accumulation des médicaments à élimination rénale (digoxine, aminosides, lithium…). La créatininémie ne reflétant pas le débit de fil- tration glomérulaire (DFG) chez la personne âgée, celui-ci doit être régulièrement évalué. Les modifications pharmacodynamiques rencontrées au cours du vieillissement relèvent principalement de deux mécanismes : une modification de la sensibilité des récepteurs et des interactions médi- camenteuses fréquentes du fait de la polymédication. Les principales modifications pharmacodynamiques sont au niveau du système cardiovasculaire. La sensibilité des récepteurs bêta-adrénergiques aux agonistes diminuent au cours du vieillissement. On observe une alté- ration du baroréflexe avec une moindre accélération de fréquence cardiaque après administration de vasodilatateurs. L’action alpha- bloquante des phénothiazines, des antidépresseurs tricycliques est majorée et expose à un risque accru d’hypotension orthostatique. La sensibilité du système nerveux central aux benzodiazépines est aug- mentée. En pratique, ces modifications pharmacodynamiques sont imprévisibles pour un patient donné et ne changent en pratique pas les indications thérapeutiques mais invitent à une plus grande prudence vis-à-vis de la survenue d’effets secondaires. Les interactions médicamenteuses aboutissent à une modification de l’effet du médicament en intensité (inefficacité ou surtout potentia- lisation) et en qualité (amélioration de la tolérance ou surtout majora- tion des effets secondaires). Ces interactions concernent l’absorption, la distribution, le métabolisme, l’excrétion ou encore le site d’action pharmacodynamique.

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