Thrombopénie

Michel Leporrier

Description

La production des plaquettes dépend des mégacaryocytes, soumise à un contrôle où interviennent de nombreux facteurs, les plus importants étant la thrombopoïétine (codée en 3q26-27) et les interleukines 3, 6 et 11. Les mégacaryocytes ont pour particularité de se diviser par endomitose, chaque mitose doublant la ploïdie cellulaire. Ainsi la multiplication des mégacaryocytes produit-elle des cellules dont la ploïdie va de 4 N à 32 N, voire 64 N. La maturation du cytoplasme est parallèle mais non synchrone au processus de multiplication, et son découpage par un réseau membranaire (membranes de démarcation) aboutit à des fragments cytoplasmiques constituant les plaquettes sanguines. Le volume plaquettaire, compris entre 5 et 20 μm3, est donc fixé dès leur formation en fonction de la qualité de la maturation cytoplasmique et n’est pas, comme on le présente souvent, un reflet de l’âge des plaquettes [5]. Ainsi peut-on observer une augmentation du volume plaquettaire moyen chaque fois que la maturation mégacaryocytaire est accélérée (cas des thrombopénies « périphériques »), mais aussi lorsqu’elle est altérée par des troubles de maturation (cas des myélodysplasies et de certaines thrombopénies constitutionnelles

Sujets

• Hématologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français

Extrait

Chapitre S04P02C10 Thrombopénie

M L ICHEL EPORRIER

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La production des plaquettes dépend des mégacaryocytes, soumise à un contrôle où interviennent de nombreux facteurs, les plus importants étant la thrombopoïétine (codée en 3q2627) et les interleukines 3, 6 et 11. Les mégacaryocytes ont pour particularité de se diviser par endomi tose, chaque mitose doublant la ploïdie cellulaire. Ainsi la multiplication des mégacaryocytes produitelle des cellules dont la ploïdie va de 4 N à 32 N, voire 64 N. La maturation du cytoplasme est parallèle mais non synchrone au processus de multiplication, et son découpage par un réseau membranaire (membranes de démarcation) aboutit à des frag ments cytoplasmiques constituant les plaquettes sanguines. Le volume 3 plaquettaire, compris entre 5 et 20μm , est donc fixé dès leur formation en fonction de la qualité de la maturation cytoplasmique et n’est pas, comme on le présente souvent, un reflet de l’âge des plaquettes [5]. Ainsi peuton observer une augmentation du volume plaquettaire moyen chaque fois que la maturation mégacaryocytaire est accélérée (cas des thrombopénies « périphériques »), mais aussi lorsqu’elle est altérée par des troubles de maturation (cas des myélodysplasies et de certaines thrombopénies constitutionnelles (voirChapitre S04P04C02). La durée de vie normale des plaquettes normales est de 8 à 10 jours en moyenne. Le seul procédé fiable pour la déterminer est l’étude isoto pique mesurant la demivie des plaquettes autologues radiomarquées par 111 indium 111 ( In). En cas de thrombopénie, cette technique permet de préciser le mécanisme central (durée de vie normale) ou périphérique (durée de vie écourtée). Malheureusement, les services de médecine nucléaire rompus à cette technique se raréfient. Ainsi la distinction entre l’origine centrale ou périphérique d’une thrombopénie reposetelle en pratique sur des arguments indirects, parmi lesquels le moins discutable est l’aspect du myélogramme. Dans cette optique, le dosage de la throm bopoïétine ne peut être considéré comme fiable pour plusieurs raisons : – d’une part, cette cytokine synthétisée par les cellules stromales médullaires agit de manière paracrine et son taux sanguin ne reflète pas sa concentration réelle dans la moelle ; – d’autre part, le taux de thrombopoïétine dans le sang dépend en partie de la masse des mégacaryocytes captant cette cytokine par leur récepteur (cMpl) ; l’hyperplasie compensatrice des mégacaryocytes en réponse à une destruction plaquettaire peut ainsi abaisser le taux san guin de thrombopoïétine sans que cela traduise une diminution de production de cette cytokine. Le rôle des plaquettes dans l’hémostase primaire et leur exploration sont développés dans les chapitres S04P04C01 et S04P04C02.

Diagnostic

Une thrombopénie est définie par l’abaissement de la concentration des plaquettes sanguines audessous des valeurs normales (fixées à 150 000/μl). Une baisse modérée est possible chez le nouveauné et chez une femme enceinte, en fin de grossesse, improprement nommée « thrombopénie incidentale » de fin de grossesse [2]. Surtout, la numé

S04P02C10 • Thrombopénie

ration des plaquettes est soumise à de nombreux artefacts engendrant une fausse thrombopénie [10]. Les causes d’erreur les plus communes sont une mauvaise technique de prélèvement (éviter tout début de coa gulation en passant en priorité le prélèvement pour numération, obtenir un jet franc et un mélange rapide du sang recueilli avec l’anticoagulant), et l’agglutination des plaquettes in vitro lorsqu’elles sont recueillies sur EDTA (acide éthylènediaminotétraacétique) : les agrégats ainsi for més dépassent en volume celui des plaquettes et échappent au compte des plaquettes effectué par un automate. Plus rarement, ce mode de recueil favorise l’adhésion des plaquettes sur la membrane des neutro philes (satellitisme plaquettaire). Ces artefacts peuvent être décelés en vérifiant sur un frottis sanguin tout abaissement de la numération pla quettaire, et un prélèvement sur citrate ou sur héparine les corrige. En raison de la marge de variation importante des valeurs normales de la numération des plaquettes, leur abaissement par rapport à une valeur initiale, même s’il ne franchit pas les limites inférieures des valeurs normales, peut être révélateur d’un processus pathologique, et a dans ces conditions la même signification qu’une thrombopénie (c’est notamment le cas lors d’une surveillance d’un traitement par héparine).

Conséquences propres

Le rôle essentiel des plaquettes est de contribuer aux processus de l’hémostase primaire. Leur abaissement, lorsqu’il est significatif, a pour conséquence un ralentissement des phénomènes d’adhésion et d’agré gation, engendrant un allongement du temps de saignement et dont l’expression clinique est le purpura. En règle générale, et sous réserve de l’absence d’anomalie fonctionnelle, l’allongement du temps de sai gnement est observé audessous de 50 000 à 60 000/μl. Cependant, le seuil audessous duquel apparaît un risque de saignementspontanéest très variable, dépendant en partie du mécanisme de la thrombopénie : il est de l’ordre de 20 000 à 30 000/μl en cas de thrombopénie cen trale, souvent inférieur à 10 000/μl lorsqu’elle est périphérique. À titre d’exemples, les seuils requis pour des actes de chirurgie ou chez des sujets non exposés à un geste invasif sont indiqués dans le tableau S04 P02C10I.

Tableau S04P02C10I plaquettaire.

Risque de saignement selon la numération

Plaquettes/ Situation clinique μ l Actes invasifs – chirurgie majeure abdominale, thoracique, endocrânienne < 100 000 – traumatologie, chirurgie viscérale < 50 000 – petite chirurgie < 30 000 Risque de saignement spontané – patient infecté < 20 000 – patient non infecté < 10 000 – sujets normaux < 510 000 – thrombopénie immunologique sans facteur de risque < 5 000 hémorragique

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