Tomodensitométrie cérébrale et rachidienne

Rémy Guillevin, Guillaume Herpe

Description

Ce chapitre a pour objectifs de décrire les indications et les principaux résultats des explorations tomodensitométriques cérébrale et rachidienne.Tomodensitométrie cérébraleL’exploration est réalisée de manière hélicoïdale afin d’autoriser une reconstruction multiplanaire. Le plan de centrage est effectué par l’alignement du plan sous-orbito-méatal et du plan commissure antérieure/commissure postérieure, à +12° du palais osseux.L’absorption des rayons X par les tissus (en l’occurrence os et cerveau) est à l’origine de ce système d’imagerie. Afin d’optimiser la résolution spatiale et le contraste, les données (profils d’absorption) sont acquises par rotations successives en application du théorème des projections puis, après retraitement approprié (rétroprojection), une image numérique bidimensionnelle est obtenue sous forme d’un dégradé de gris sous-tendu par une échelle relative de densités élaborée par Hounsfield (UH). L’association de la rotation des ensembles (émetteur-détecteur) et de la translation de la table permet une acquisition volumique autorisant des reconstructions tridimensionnelles à l’aide de multiples logiciels de post-traitement. Les densités remarquables sont : –1 000 UH pour l’air, –100 UH pour la graisse, 0 UH pour l’eau, 30 UH pour les muscles, 60 UH pour le sang, > 500 UH pour l’os. Les fenêtres numériques utilisées pour une bonne lecture de l’examen sont, dans le diagnostic standard :

Sujets

• Neurologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

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Neurologie

Chapitre S14P02C08

Tomodensitométrie cérébrale et rachidienne

G U LAUME H ERPE ET R ÉMY G UIL IL LEVIN

0 8 00

08 -C 2 P0 - 4 S1

Ce chapitre a pour objectifs de décrire les indications et les princi- paux résultats des explorations tomodensitométriques cérébrale et rachidienne.

Tomodensitométrie cérébrale

Technique L’exploration est réalisée de manière hélicoïdale afin d’autoriser une reconstruction multiplanaire. Le plan de centrage est effectué par l’ali- gnement du plan sous-orbito-méatal et du plan commissure anté- rieure/commissure postérieure, à +12° du palais osseux. L’absorption des rayons X par les tissus (en l’occurrence os et cer- veau) est à l’origine de ce système d’imagerie. Afin d’optimiser la résolution spatiale et le contraste, les données (profils d’absorption) sont acquises par rotations successives en application du théorème des projections puis, après retraitement approprié (rétroprojec- tion), une image numérique bidimensionnelle est obtenue sous forme d’un dégradé de gris sous-tendu par une échelle relative de densités élaborée par Hounsfield (UH). L’association de la rotation des ensembles (émetteur-détecteur) et de la translation de la table permet une acquisition volumique autorisant des reconstructions tridimensionnelles à l’aide de multiples logiciels de post-traite- ment. Les densités remarquables sont : –1 000 UH pour l’air, – 100 UH pour la graisse, 0 UH pour l’eau, 30 UH pour les muscles, 60 UH pour le sang, > 500 UH pour l’os. Les fenêtres numériques utilisées pour une bonne lecture de l’examen sont, dans le diagnos- tic standard : – pour l’encéphale sus-tentoriel : largeur de fenêtre (W) – 80 UH / niveau (L) – 40 UH ; – pour l’encéphale sous-tentoriel : W = 150 UH/L = 35 UH ; – pour l’analyse osseuse : W = 3 000 UH/L = 300 UH. Dans le cadre de la recherche de signes d’ischémie, une fenêtre plus serrée (W = 35/L = 35) peut aider au dépistage d’hypodensité systé- matisée. Dans le cadre du traumatisme, une fenêtre (W = 60 UH/L = 60 UH) permet de détecter des remaniements hémorragiques récents. Les phénomènes physiques très différents qui sont à l’origine de l’IRM et de la tomodensitométrie rendent compte de leur parfaite complémentarité dans l’exploration du système nerveux (tissus riches en protons, très bien visualisés par l’IRM) et de ses enveloppes osseuses (pauvres en protons, denses, bien analysés par la tomodensitomé- trie X). Enfin, la directive européenne 97/43 relative à la limitation de l’exposition des patients aux rayons X incite à limiter le recours à la tomodensitométrie, système d’imagerie en coupes encore très majori- taire en France.

S14P02C08

Contexte traumatique

Indications [10] Dans un contexte de traumatisme crânien, une tomodensitométrie doit être réalisée si le score de Glasgow est inférieur à 9, si le patient présente des troubles de la conscience, une somnolence, des signes de fracture de la base du crâne ou une embarrure, des signes neurolo- giques de localisation, une perte de connaissance, une amnésie, des céphalées sévères ou s’aggravant, des vomissements répétés (> 3) ou, après intervalle libre, des convulsions post-traumatiques, une coagulo- pathie. Certains mécanismes traumatiques (accidents à haute ciné- tique, objets à fort impact, etc.) peuvent inciter à réaliser une tomodensitométrie.

Résultats Analyse cérébrale La topographie du traumatisme permet la recherche des lésions. Au niveau de l’impact, on recherchera une lésion directe, une lésion de contre-coup controlatérale. Les reliefs osseux endocrâniens doivent être soigneusement étudiés (apophyse crista galli, partie pétreuse de l’os temporal, selle turcique, processus clinoïde). L’analyse s’attachera, en fenêtre parenchymateuse, à repérer les dif- férents espaces cérébraux intraparenchymateux, sous-arachnoïdiens, sous-dural et extradural. Les lésions recherchées sont une collection hématique et une lésion neuronale. Une hémorragie est définie par la présence d’une hyperdensité rela- tive (+ 60 UH) dans un ou plusieurs de ces espaces : –hématome intraparenchymateux: hyperdensité intralobaire corti- cale ou sous-corticale de forme arrondie parfois polylobée, aux contours, nets refoulant le parenchyme sain. Un halo œdémateux péri- lésionnel peut être présent ; –hémorragie sous-arachnoïdienne: ruban hyperdense infiltrant les espaces sous-arachnoïdiens, réalisant un moulage en négatif du cortex le long des fonds de sillon. Elle doit, dans un contexte de traumatisme à faible cinétique ou en cas d’inondation des citernes de la base, faire rechercher une malformation vasculaire sous-jacente (Figure S14-P02- C08-1) ; –hémorragie intraventriculaire: hyperdensité hématique au sein du système cisterno-ventriculaire (stade 4 des hémorragies méningées selon Fischer) ; –hématome sous-dural: collection des espaces sous-duraux, prenant typiquement la forme d’un croissant concave ne respectant pas les sutures. L’hématome est hyperdense à la phase aiguë, isodense à la phase subaiguë, puis hypodense à la phase tardive ; –hématome extradural: collection de l’espace épidural entre le feuil- let externe dure-mérien et la corticale osseuse interne, prenant la forme d’une lentille biconvexe. La topographie est fonction du point d’impact ; –pétéchies: lésions punctiformes hyperdenses multiples non symé- triques, mais pouvant être volontiers bilatérales, seul signe tomodensi- tométrique indirect de lésions axonales diffuses, présent dans 20 % des cas (Figure S14-P02-C08-2) ; –contusion parenchymateuse: lésion parenchymateuse mixte se [2] présentant sous la forme d’une infiltration hypodense du parenchyme cérébral.