Tomographie par émission de positons

Christian Scheiber, Francesco Giammarile

Description

L’imagerie intervient à différents stades de la prise en charge du cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) : le diagnostic initial (qui comprend le dépistage et les diagnostics différentiels), le bilan d’extension (selon la classification TNM) pré- et post-traitement, l’évaluation thérapeutique et le calcul des facteurs pronostiques. L’imagerie morphologique (radiographie thoracique, tomodensométrie [TDM] et imagerie par résonance magnétique [IRM]), a une place primordiale, mais connaît des limites objectives importantes. L’imagerie métabolique, d’apparition plus récente, permet d’améliorer significativement les performances diagnostiques globales. Ces différents points seront abordés dans ce chapitre.

Sujets

• Pneumologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 7 Mo

Extrait

1

Pneumologie

Chapitre S22-P01-C08

Tomographie par émission de positons

F G C S RANCESCO IAMMARILE ET HRISTIAN CHEIBER

80 00

08 C - 01 -P 22 S

L’imagerie intervient à différents stades de la prise en charge du cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) : le diagnostic initial (qui comprend le dépistage et les diagnostics différentiels), le bilan d’extension (selon la classification TNM) pré- et post-traite- ment, l’évaluation thérapeutique et le calcul des facteurs pronos- tiques. L’imagerie morphologique (radiographie thoracique, tomodensométrie [TDM] et imagerie par résonance magnétique [IRM]), a une place primordiale, mais connaît des limites objectives importantes. L’imagerie métabolique, d’apparition plus récente, permet d’améliorer significativement les performances diag- nostiques globales. Ces différents points seront abordés dans ce chapitre.

Méthode

La tomographie par émission de positons (TEP) est une technique d’imagerie médicale métabolique qui nécessite l’administration par voie intraveineuse d’un radiopharmaceutique émetteur de positons. L’élément le plus couramment utilisé en routine TEP est le glucose marqué par le fluor 18, pour former du 2-[18]-fluoro-2-désoxy-D- glucose (FDG). La différence de fixation du FDG entre tissu tumoral et tissu sain est principalement due aux altérations du métabolisme glu- cidique engendrées par la transformation maligne, une augmentation de la consommation tissulaire du glucose étant associée à la croissance tumorale [1]. La TEP au FDG, couplée à un scanner X (TEP/TDM au FDG), est dénuée de tout effet secondaire, en dehors de ceux (aléatoires) dus à l’irradiation, et est non invasive. Elle consent d’obtenir, par un examen unique, les renseignements à la fois de nature anatomique (radio- logique) et fonctionnelle (scintigraphique) susceptibles de transformer le diagnostic et la prise en charge de nombreux cancers. Cet examen permet ainsi l’identification in vivo de certaines modifications métabo- liques caractéristiques des cellules cancéreuses, notamment l’hypermé- tabolisme glucidique tumoral, sa localisation anatomique précise et, surtout, l’évaluation quantitative des modifications de la glycolyse tumo- rale au cours des traitements (Tableau S22-P01-C08-I). De plus, la TDM permet de corriger les images de TEP de l’atténuation des rayonnements, en obtenant une image résultante de bien meilleure qualité. La TEP au FDG possède donc une très grande sensibilité diagnostique à l’origine de son succès. Le corollaire est son manque de spécificité, res- ponsable de faux positifs notamment ceux dus à l’inflammation. Néan- moins, la sémiologie de l’image FDG et la cinétique de captation du traceur procurent à cet examen des performances diagnostiques reconnues. Dans le CNPC, en particulier, l’efficacité de la TEP/TDM au FDG, n’est plus à démontrer [8].

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Tableau S22-P01-C08-I Tomographie par émission de positons/tomo- densitométrie (TEP/TDM au FDG).

Précautions Patient à jeun Dans le cadre des indications standards : – 10 jours minimum après chimiothérapie – 2 à 3 mois après radiothérapie Pas de femmes enceintes ou allaitant Réalisation pratique de l’examen Contrôle de la glycémie (l’examen est reporté, car de mauvaise qualité si glycémie11 mmol/l) et pré-hydratation (pour des raisons de radioprotection) Injection IV du FDG Repos de 1 h (favorise la captation tissulaire spécifique du FDG) Installation du patient sous le détecteur et enregistrement de l’examen (15 à 30 min selon les machines ou l’indication de l’examen)

Indications (Tableau S22-P01-C08-II)

Diagnostic

La TEP au FDG trouve ici l’une de ses indications les mieux vali- dées, très explicitement énoncée dans lesstandards options recomman dations: « Une lésion pulmonaire tissulaire isolée de plus de (SOR) 1 cm, sans critère définitif de bénignité en imagerie (calcifications), justifie une exploration en TEP/FDG (niveau de preuve A), bien que certaines lésions inflammatoires (tuberculose, histoplasmose en parti- culier) puissent être à l’origine de faux positifs et que les cancers bron- chiolo-alvéolaires et les tumeurs carcinoïdes malignes puissent être à l’origine de faux négatifs. » Lorsque le nodule pulmonaire isolé asymptomatique n’est pas carac- térisable sur son aspect radiographique ou tomodensitométrique, la TEP au FDG, permet de déceler les nodules cancéreux supracentimé- triques avec une très bonne sensibilité (Figure S22-P01-C08-1). Elle est a fortiori indiquée lorsque la biopsie est impossible ou non contri- butive. En effet, lorsque le diamètre de la lésion est supérieur à 1 cm, la fréquence des faux négatifs est inférieure à 5 %. Ceux-ci corres- pondent essentiellement aux tumeurs carcinoïdes ou à la forme

Tableau S22-P01-C08-II Indications (recommendation INCA 2011). Caractérisation des nodules pulmonaires : Solides > 10 mm Pas d’indication pour les nodules mixtes et <10 mm ainsi que le suivi Bilan d’extension initial des cancers bronchopulmonaires non à petites cellules : En vue d’un traitement curatif Évaluation du N Évaluation du M Bilan d’extension initial des cancers bronchopulmonaires à petites cellules : Évaluation du M