Toux chronique de l’adulte

Olivier Le Rouzic

Description

La toux est un mécanisme réflexe visant à protéger les voies aériennes. Elle permet une libération des mucosités qui les encombrent. Elle peut survenir également en cas d’irritation de la muqueuse trachéobronchique ou pour des raisons non pulmonaires, notamment ORL, digestives ou iatrogènes. Elle représente une cause fréquente de consultation en médecine générale et en pneumologie. Lorsqu’elle se chronicise, elle devient responsable d’une altération de la qualité de vie du patient et de son entourage. La toux chronique pouvant être révélateur de pathologies d’étiologie et de sévérité très variées, elle ne doit pas être négligée. Elle peut s’intégrer dans un contexte pathologique connu pouvant être responsable de celle-ci. En l’absence de contexte connu ou lorsqu’une toux chronique dont la cause a été identifiée se modifie dans la durée, il convient de suivre une stratégie diagnostique systématique telle que celle proposée par la Société française d’ORL pour en identifier la cause [7].

Sujets

• Pneumologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Chapitre S22-P02-C02

Toux chronique de l’adulte

O ER L E R O LIVI UZIC

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2 0 C 2 P0 2 S2

La toux est un mécanisme réflexe visant à protéger les voies aériennes. Elle permet une libération des mucosités qui les encombrent. Elle peut survenir également en cas d’irritation de la muqueuse trachéo- bronchique ou pour des raisons non pulmonaires, notamment ORL, digestives ou iatrogènes. Elle représente une cause fréquente de consul- tation en médecine générale et en pneumologie. Lorsqu’elle se chroni- cise, elle devient responsable d’une altération de la qualité de vie du patient et de son entourage. La toux chronique pouvant être révélateur de pathologies d’étiologie et de sévérité très variées, elle ne doit pas être négligée. Elle peut s’intégrer dans un contexte pathologique connu pouvant être responsable de celle-ci. En l’absence de contexte connu ou lorsqu’une toux chronique dont la cause a été identifiée se modifie dans la durée, il convient de suivre une stratégie diagnostique systématique telle que celle proposée par la Société française d’ORL pour en identifier la cause [7].

Définition

Deux critères sont nécessaires pour qualifier une toux de chronique : un critère temporel selon lequel la toux doit persister plus de 3 ou 8 semaines selon les auteurs, et un critère qualitatif selon lequel la toux ne doit présenter aucune tendance à l’amélioration spontanée. L’asso- ciation de ces deux critères permet d’éliminer les toux post-infectieuses qui ont généralement une évolution favorable en moins de 3 semaines et ne nécessitent pas d’investigation. En l’absence de contexte étio- logique connu, la toux sera qualifiée de native.

Physiopathologie de la toux chronique

La toux est un arc réflexe qui peut être déclenchée par de nombreux récepteurs de localisations variées (conduit auditif externe, larynx, tra- chée, bronches mais aussi péricarde, plèvre et diaphragme). Les récep- teurs des fibres myélinisées Ad localisées dans les grosses voies aériennes réagissent surtout à des stimuli mécaniques et acides, ceux des fibres C non myélinisées des voies aériennes périphériques et cen- trales à des stimuli thermiques et chimiques [6]. Les centres de la toux sont mal connus et situés dans le tronc cérébral. Ils reçoivent les infor- mations afférentes des récepteurs via le nerf trijumeau (V), le nerf glosso-pharyngien (IX) et le nerf vague (X). Les voies efférentes impli- quées dans la toux impliquent le nerf vague (X) vers le larynx, la tra- chée et les bronches, et les nerfs phréniques et rachidiens vers le diaphragme et les autres muscles respiratoires. Les mécanismes responsables du passage à la chronicité ne sont pas encore complètement compris. Il a été observé une sensibilisation pro- gressive des récepteurs périphériques associée à une modification de l’activité des neurones centraux qui seraient responsables d’une hyper- excitabilité centrale et périphérique [6]. Ces modifications seraient à

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l’origine d’un auto-entretien de la toux qui deviendrait alors autonome de la cause qui lui a donné naissance.

Évaluation de la toux

La toux correspond à l’expulsion brutale et sonore de l’air compris dans les poumons qui peut évoluer sur le mode de saccades. On en rap- proche l’hemmage ou raclement de gorge qui correspond à une expi- ration sonore brusque et prolongée dont le mécanisme et les étiologies semblent proches. Confronté à une toux chronique, le médecin doit rechercher la présence de signes de gravité, évaluer son caractère inva- lidant et rechercher des éléments cliniques d’orientation étiologique. La présence de signes de gravité impose une prise en charge étiologique rapide avec une orientation du patient vers le spécialiste concerné. Ces signes comprennent une altération de l’état général, un syndrome infectieux, une dyspnée d’effort, une hémoptysie, une dysphonie, une dysphagie, des fausses routes, des adénopathies cervicales ou des ano- malies majeures de l’examen clinique cardiopulmonaire. L’apparition ou la modification de la toux chez un sujet fumeur doit également amener à un bilan étiologique rapide. Le caractère invalidant de la toux est fréquent, notamment sur le plan psychosocial. Elle peut devenir asthéniante, insomniante ou émétisante et induire des conséquences physiques comme des fractures de côte, la révélation ou la majoration de hernie, voire des syncopes ou des ictus laryngés. Les caractéristiques cliniques de la toux, son caractère productif, son rythme, l’identifica- tion d’un contexte particulier de survenu et la présence de signes asso- ciés, permettent d’orienter le diagnostic mais ne sont pas spécifiques et ne doivent pas faire oublier que la toux peut être multifactorielle, jus- tifiant d’une approche diagnostique systématique.

Démarche diagnostique

Les pathologies responsables ou associées à une toux chroniques sont nombreuses et peuvent s’associer. La démarche diagnostique doit donc être rigoureuse et fait l’objet de recommandations de la Société française d’ORL [7]. Une radiographie de thorax sera systématiquement réalisée avec une prise en charge ciblée en cas d’anomalie constatée. Ce chapitre s’intéressera à la situation où la radiographie de thorax est normale. La démarche consistera alors à rechercher systématiquement une cause tabagique, médicamenteuse ou infectieuse et à poursuivre la prise en charge selon la présence ou non de signes d’orientation diagnostique.

Étiologies à évoquer systématiquement

Tabagisme, cannabis et aérocontaminants L’exposition à des aéro-contaminants doit être systématiquement recherchée. La toux est un symptôme fréquemment associé au taba- gisme et souvent négligé par les fumeurs et leur entourage. L’obtention d’un sevrage tabagique complet et définitif est un objectif essentiel dans la prise en charge de la toux chronique pouvant faire l’objet d’une prise en charge spécialisée qui doit être proposée au patient. Chez un sujet jeune, la toux doit disparaître lors du sevrage tabagique avec par- fois une phase brève d’exacerbation. Lorsque le tabagisme est ancien et/ou important, la toux peut ne pas s’améliorer après le sevrage taba- gique et doit dans tous les cas amener à un bilan pneumologique avec

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