Traitement de la douleur

Jean-Bernard Caillet, Alain Eschalier, Christophe Mallet, Marie Zenut, Chouki Chenaf, Bénédicte Eschalier, Nicolas Authier

Description

Les thérapeutiques médicamenteuses de la douleur ont relativement peu évolué ces dernières années. Aujourd’hui les médicaments disponibles sur le marché restent des produits anciens voire très anciens (morphine, paracétamol, aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens classiques, antidépresseurs imipraminiques) à l’exclusion de quelques principes actifs commercialisés depuis les années 2000 (gabapentine, prégabaline, ziconotide, tapentadol). Certes, de nouveaux dérivés opioïdergiques (par exemple oxycodone), ou des formes pharmaceutiques nouvelles (par exemple, à base de fentanyl, lidocaïne ou capsaïcine) sont apparus dans cette même période, mais ils ne correspondaient pas pour les premiers à de nouveaux concepts pharmacologiques ou concernaient, pour les seconds, des principes actifs connus voire anciens. Il convient néanmoins de reconnaître que cette multiplication des alternatives thérapeutiques a aidé à optimiser la prise en charge des patients. Par ailleurs, il convient de noter l’avènement des triptans, concept pharmacologique nouveau à l’époque qui a représenté un progrès majeur dans la prise en charge de la crise migraineuse. Cette brève synthèse historique de la pharmacopée des antalgiques montre qu’elle n’a pas bénéficié des progrès des connaissances fondamentales en physiologie et physiopathologie de la douleur, enregistrés depuis à peu près trois décennies.Ce chapitre consacré à la pharmacologie des antalgiques disponibles se fondera sur une classification thérapeutique évacuant la classification dichotomique d’antalgiques périphériques, d’une part, et d’antalgiques centraux, d’autre part. En effet, l’évolution des connaissances a montré que des représentants de chacune de ces deux classes étaient capables d’exercer des effets à un ou à l’autre de ces deux niveaux. Ainsi, nous retiendrons la classification suivante : les antalgiques opioïdes, qui incluent, outre la morphine, un alcaloïde et des molécules synthétiques ; les antalgiques non opioïdes, classe d’exclusion réunissant des produits dont la caractéristique commune est de ne pas être des ligands des récepteurs des opioïdes. Enfin la troisième classe correspond à des médicaments dont l’indication principale n’est pas le traitement de la douleur, mais qui sont utilisés dans le traitement de syndromes douloureux chroniques, particulièrement neuropathiques. Les triptans occupent, avec d’autres produits, la classe des antimigraineux que nous ne pourrons pas traiter dans l’espace disponible. Les données pharmacologiques de chaque classe seront exposées dans une démarche permettant de comprendre le bénéfice thérapeutique et la survenue des effets indésirables pharmacologiquement attendus.

Sujets

• Douleur

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 9
• Langue: Français

Extrait

Chapitre S10P01C11 Traitement de la douleur

Approche pharmacologique

11 P01C S10

N A , B E , C C , M Z , ICOLAS UTHIER ÉNÉDICTE SCHALIER HOUKI HENAF ARIE ENUT C M A E HRISTOPHE ALLET ET LAIN SCHALIER

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Les thérapeutiques médicamenteuses de la douleur ont relativement peu évolué ces dernières années. Aujourdhui les médicaments disponibles sur le marché restent des produits anciens voire très anciens (morphine, para cétamol, aspirine, antiinflammatoires non stéroïdiens classiques, antidé presseurs imipraminiques) à lexclusion de quelques principes actifs commercialisés depuis les années 2000 (gabapentine, prégabaline, zicono tide, tapentadol). Certes, de nouveaux dérivés opioïdergiques (par exemple oxycodone), ou des formes pharmaceutiques nouvelles (par exemple, à base de fentanyl, lidocaïne ou capsaïcine) sont apparus dans cette même période, mais ils ne correspondaient pas pour les premiers à de nouveaux concepts pharmacologiques ou concernaient, pour les seconds, des prin cipes actifs connus voire anciens. Il convient néanmoins de reconnaître que cette multiplication des alternatives thérapeutiques a aidé à optimiser la prise en charge des patients. Par ailleurs, il convient de noter lavènement des triptans, concept pharmacologique nouveau à lépoque qui a repré senté un progrès majeur dans la prise en charge de la crise migraineuse. Cette brève synthèse historique de la pharmacopée des antalgiques montre quelle na pas bénéficié des progrès des connaissances fondamentales en physiologie et physiopathologie de la douleur, enregistrés depuis à peu près trois décennies. Ce chapitre consacré à la pharmacologie des antalgiques disponibles se fondera sur une classification thérapeutique évacuant la classification dicho tomique dantalgiques périphériques, dune part, et dantalgiques centraux, dautre part. En effet, lévolution des connaissances a montré que des repré sentants de chacune de ces deux classes étaient capables dexercer des effets à un ou à lautre de ces deux niveaux. Ainsi, nous retiendrons la classifica tion suivante : les antalgiques opioïdes, qui incluent, outre la morphine, un alcaloïde et des molécules synthétiques ; les antalgiques non opioïdes, classe dexclusion réunissant des produits dont la caractéristique commune est de ne pas être des ligands des récepteurs des opioïdes. Enfin la troisième classe correspond à des médicaments dont lindication principale nest pas le trai tement de la douleur, mais qui sont utilisés dans le traitement de syndromes douloureux chroniques, particulièrement neuropathiques. Les triptans occupent, avec dautres produits, la classe des antimigraineux que nous ne pourrons pas traiter dans lespace disponible. Les données pharmacolo giques de chaque classe seront exposées dans une démarche permettant de comprendre le bénéfice thérapeutique et la survenue des effets indésirables pharmacologiquement attendus.

Antalgiques opioïdes

La morphine reste encore aujourdhui la substance de référence dans la famille des opioïdes. Dautres dérivés opioïdes, synthétiques, et des

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formulations galéniques variées sont apparus. Ils conservent les pro priétés pharmacodynamiques générales de la morphine et possèdent des particularités pharmacocinétiques ou galéniques qui permettent doptimiser le choix du produit en fonction du contexte pathologique. Mais la problématique commune des antalgiques opioïdes, qui justifie dailleurs leur intégration dans cette classe unique, est que leur action bénéfique et leurs effets indésirables dépendent, pour la très grande majorité dentre eux, dun effet agoniste sur le même récepteurμ (ou OP 3 ).

Propriétés pharmacodynamiques On peut résumer les principales activités pharmacodynamiques de la morphine comme suit : activité antalgique, émétisante, sédative, effet dépresseur respiratoire, impact sur la musculature lisse, effet cardiovas culaire et pharmacodépendance. Cette brève synthèse donne le profil thérapeutique de ce produit en termes deffets bénéfiques et indési rables.

Activité antalgique Si la morphine ne constitue pas lantalgique universel, elle est la réfé rence dans les douleurs sévères par excès de nociception, ce qui justifie son utilisation dans les douleurs postopératoires, les crises hyperal giques et son positionnement au palier 3 de léchelle de lOrganisation mondiale de la santé (OMS) établie pour les douleurs cancéreuses par excès de nociception. Lidée dune inefficacité de la morphine et des opioïdes dans les douleurs neuropathiques a évolué et certaines recom mandations positionnent ces produits dans la prise en charge de ces douleurs (en seconde ou troisième ligne [1]). Plus globalement, des extensions dautorisation de mise sur le marché (AMM) autorisent lutilisation dopioïdes (morphine, oxycodone ou fentanyl) dans la prise en charge de douleurs chroniques non cancéreuses. Certaines de ces douleurs, dont les douleurs lombaires sévères après un diagnostic étiologique bien étayé, peuvent en effet bénéficier des opioïdes en cas déchec ou de contreindication des autres traitements, dont les anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par exemple [4], mais certains risques peuvent survenir lors de lutilisation dans ces douleurs chro niques non cancéreuses. Cette activité antalgique de la morphine et autres opioïdes a bénéfi cié de progrès galéniques : lavènement désormais historique des formes solides orales de morphine, la voie transcutanée et plus récem ment transmuqueuse qui permet de raccourcir le délai daction. Le recours à ladministration autocontrôlée par le patient (ACP, voire AECP ou analgésie épidurale contrôlée par le patient) a été une évolu tion permettant dassurer une très bonne qualité de prise en charge de la douleur postopératoire.

Synthèse du mécanisme d’action La morphine et les opioïdes sont traditionnellement reconnus comme des antalgiques daction centrale. Les données actuelles recon naissent un site daction spinal et supraspinal, mais une action périphé rique est également évoquée. Laction spinale a été initialement montrée par lunité Inserm 161 dirigée par J.M. Besson, à Paris [14]. La morphine est un agoniste préférentiel des récepteurs opioïdesμ, δ présents avec les récepteurs (ou OP 1 ) etκ(ou OP 2 ), dans les couches superficielles de la corne postérieure de la moelle épinière. Ils sont pour partie localisés sur les fibres afférentes primaires, leur activation par la morphine aboutit alors à la diminution de la libération de neuromé

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