Traitement et prévention des complications infectieuses au cours de l’infection par le VIH

Laurence Weiss, Pavie Juliette

Description

L’avènement des trithérapies antirétrovirales a permis une diminution drastique de la survenue des infections opportunistes au cours de l’infection par le VIH. Ces infections opportunistes (IO) surviennent à présent lorsque l’infection VIH est prise en charge tardivement (IO inaugurales) ou chez des patients suivis (du moins dans le passé) mais en rupture de traitement. Plus rarement, il s’agit de patients en échec de prise en charge thérapeutique antirétrovirale et préventive des IO.

Sujets

• Maladie infectieuse

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 1
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

304133LVP_TDM_S32_P05-C04.fm Page 1 Thursday, 4. June 2020 10:49 10
S32-P05-C04 Traitement et prévention des complications infectieuses au cours de l’infection par le VIH
Chapitre S32-P05-C04 0 6 0 0 1 000
3Taux de CD4 (/mm )
900Traitement et prévention
800des complications infectieuses
700au cours de l’infection par le VIH 4 0 C - 5 0 P - 2 3 S
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JULIETTE PAVIE ET LAURENCE WEISS
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L’avènement des trithérapies antirétrovirales a permis une diminu- 300
tion drastique de la survenue des infections opportunistes au cours de
200l’infection par le VIH. Ces infections opportunistes (IO) surviennent
à présent lorsque l’infection VIH est prise en charge tardivement (IO 100
inaugurales) ou chez des patients suivis (du moins dans le passé) mais
0en rupture de traitement. Plus rarement, il s’agit de patients en échec
de prise en charge thérapeutique antirétrovirale et préventive des IO.
En 2018, en France, environ 1 700 personnes ont été diagnostiquées
à un stade avancé de l’infection à VIH. Le nombre de diagnostics de
sida est estimé à 1 205 personnes avec une majorité d’entre elles (63 %)
Figure S32-P05-C04-1 Survenue des infections opportunistes au cours dequi ignoraient leur séropositivité. En 2018, les pathologies inaugurales
l’infection par le VIH en fonction du taux de LT CD4. de sida les plus fréquentes sont la pneumocystose (22 %), la candidose
œsophagienne (8 %), la tuberculose pulmonaire (7 %), le Kaposi
(7 %), la toxoplasmose cérébrale (7 %) et les lymphomes (7 %) [1].
La survenue des infections opportunistes est très liée à l’intensité du début de l’évolution. Le diagnostic repose sur la mise en évidence de
déficit immunitaire. Le degré d’immunodépression évalué par la P. jiroveci sur le crachat induit de moindre sensibilité que le lavage
numération des lymphocytes T CD4 conditionne donc le risque broncho alvéolaire qui est l’examen de référence.
de survenue des différentes infections opportunistes. Il est habituel de Le traitement de référence est l’association de
trimethoprimedéterminer un seuil de lymphocytes T (LT) CD4 circulants en dessous sulfamethoxazole (TMP : 15 mg/kg/24 h ; SMX : 75 mg/kg/24 h)
penduquel une infection opportuniste est susceptible de survenir dant 21 jours (soit Bactrim IV : 10-12 ampoules/24 h en 4 perfusions
(Figure S32-P05-C04-1). Néanmoins, il faut garder à l’esprit que, ou 6 comprimés de Bactrim Forte /j en 3 prises). Il doit être débuté
chez certains patients, ces infections opportunistes peuvent survenir devant toute suspicion clinique et radiologique de pneumocystose avant
pour des taux de LT CD4 plus élevé qu’attendu probablement en rai- même la confirmation microbiologique. Du fait de sa très bonne
bioson d’un déficit fonctionnel des LT CD4.
disponibilité par voie orale, un relais oral peut être entrepris rapidement
en l’absence de troubles digestifs. La survenue d’intolérance est fréquente
chez les patients infectés par le VIH et survient généralement dans lesPneumocystose
10 jours suivant l’introduction du Bactrim . Les événements
indésirables les plus fréquents sont une éruption cutanée le plus souvent modé-La pneumocystose est l’infection inaugurale du SIDA la plus
frérée et une fièvre. Peuvent également survenir des troubles du bilanquente en France. Il s’agit d’une pneumopathie liée à pneumocysti
hépatique (cytolyse) et des atteintes hématologiques (leucopénie, throm-jiroveci. Elle survient classiquement chez les patients présentant un
3 bopénie, plus rarement anémie). Des signes cutanés sévères à type detaux de lymphocytes T CD4 inférieur à 200/mm et/ou à 15 %.
CliniStevens-Johnson sont beaucoup plus rares.quement, dans les formes typiques, elle se manifeste par l’apparition
En cas de contre-indication ou d’intolérance au trimethoprime-progressive d’une toux sèche, d’une fébricule et d’une dyspnée
survesulfamethoxazole, dans les formes sévères, l’alternative principale est lanant d’abord à l’effort puis au repos. L’auscultation pulmonaire peut
pentamidine (Pentacarinat par voie intraveineuse à la posologie de 3être normale au début de l’évolution puis marquée par l’apparition de
à 4 mg/kg/j). Les effets secondaires sont nombreux et potentiellementcrépitants. Sur le plan biologique, les LDH sont le plus souvent
augsévères (hypotension, choc, réactions anaphylactiques, Stevens-mentés ; une élévation importante des LDH est un signe de gravité.
Johnson, torsades de pointe, pancréatite, fièvre, rash cutané, nausées,Une PaO2 inférieure à 55 mmHg est également un indice de gravité
vomissements, insuffisance rénale, anomalies hématologiques (leuco-et doit faire discuter une surveillance en unité de soins continus.
pénie, anémie, plus rarement thrombopénie), troubles métaboliquesLe diagnostic clinique et radiologique peut être difficile notamment
(hypo ou hyperkaliémie, hypocalcémie, hypoglycémie). Dans leschez les patients sous prophylaxie primaire. Il faut donc évoquer une
formes modérées uniquement (PaO2 supérieure à 60 mmHg), on peutpneumocystose devant une fièvre isolée, une toux, une altération de
l’état général chez un patient sous aérosols de pentacarinat depuis proposer un traitement par l’atovaquone (Wellvone ) 750 mg  2/j en
suspension buvable, à prendre impérativement au cours d’une colla-plusieurs mois. La radiographie de thorax retrouve typiquement un
syndrome interstitiel bilatéral mais peut être normale notamment au tion afin d’améliorer son absorption digestive. L’adjonction rapide
S32-P05-C04 1
LEMP
Microsporidie
Cryptosporidie
Cryptocoque
MAC
CMV
Toxoplasmose
Pneumocystose
HSV/VZV
Candidose
Pneumopathies
bactériennes
Tuberculose