Traitement physique en dermatologie

Jean-Luc Schmutz

Description

Traitement par ultraviolets : photothérapieUtilisés de façon empirique depuis la nuit des temps pour traiter certaines maladies de peau, les rayons solaires ont été reproduits artificiellement et sont devenus aujourd’hui une arme thérapeutique pour de nombreuses maladies cutanées mettant en jeu des phénomènes immunologiques. Les ultraviolets (UV) ont un effet immunosuppresseur, d’où leur intérêt thérapeutique dans un grand nombre de maladies cutanées où l’immunité est impliquée. Les progrès réalisés au fil du temps ont permis de sélectionner les rayonnements les plus efficaces et les moins délétères possibles pour la peau [7].Avec l’essor de la PUVA-thérapie depuis les années 1970, nous avons aujourd’hui à notre disposition un éventail très large de possibilités. Outre la PUVA-thérapie, notre arsenal thérapeutique s’est enrichi des UVB à spectre large, des UVB à spectre étroit, de la balnéo-PUVA-thérapie soit localisée, soit généralisée, des UVA1 ou encore du laser excimer.Aujourd’hui, les UVB à spectre étroit (SE) sont utilisés préférentiellement. Cette photothérapie existe depuis 1998. Les cabines sont équipées de lampes Philips TL01 dont le spectre d’émission UVB est centré sur 313 ± 2 nm.Une évolution plus récente est représentée par la PUVA-thérapie UVA à haute intensité (ou UVA1), qui est utilisée essentiellement dans la prise en charge de la dermatite atopique. Nous avons également à notre disposition la photophérèse ou photochimiothérapie extracorporelle dans laquelle les cellules du patient sont irradiées en dehors du corps.

Sujets

• Dermatologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 2
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Chapitre S19P01C07

Traitement physique en dermatologie

J -L S EAN UC CHMUTZ

7 0 C 1 P0 9 1 S

7 C0 - 1 P0 9- S1

Traitement par ultraviolets : photothérapie

Utilisés de façon empirique depuis la nuit des temps pour traiter cer- taines maladies de peau, les rayons solaires ont été reproduits artificiel- lement et sont devenus aujourd’hui une arme thérapeutique pour de nombreuses maladies cutanées mettant en jeu des phénomènes immu- nologiques. Les ultraviolets (UV) ont un effet immunosuppresseur, d’où leur intérêt thérapeutique dans un grand nombre de maladies cutanées où l’immunité est impliquée. Les progrès réalisés au fil du temps ont permis de sélectionner les rayonnements les plus efficaces et les moins délétères possibles pour la peau [7]. Avec l’essor de la PUVA-thérapie depuis les années 1970, nous avons aujourd’hui à notre disposition un éventail très large de possibi- lités. Outre la PUVA-thérapie, notre arsenal thérapeutique s’est enrichi des UVB à spectre large, des UVB à spectre étroit, de la balnéo- PUVA-thérapie soit localisée, soit généralisée, des UVA1 ou encore du laser excimer. Aujourd’hui, les UVB à spectre étroit (SE) sont utilisés préférentiel- lement. Cette photothérapie existe depuis 1998. Les cabines sont équi-  pées de lampes Philips TL01 dont le spectre d’émission UVB est centré sur 3132 nm. Une évolution plus récente est représentée par la PUVA-thérapie UVA à haute intensité (ou UVA1), qui est utilisée essentiellement dans la prise en charge de la dermatite atopique. Nous avons également à notre disposition la photophérèse ou photochimiothérapie extracorpo- relle dans laquelle les cellules du patient sont irradiées en dehors du corps.

PUVA-thérapie

La PUVA-thérapie est une technique de photochimiothérapie repo- sant sur une irradiation UVA (320-400 nm).

Matériel Les lampes utilisées sont des tubes fluorescents à basse pression. L’intensité des lampes fluorescentes chute de 20 % aux extrémités (la tête et les jambes reçoivent moins d’UVA que le reste du corps). Le 8-  méthoxypsoralène (8-MOP), Méladinine , est le psoralène de réfé- rence. Il est administré 2 heures avant l’irradiation UVA à une posolo- 2 gie de 0,6 mg/kg ou 25 mg/m .

Méthode Il est conseillé d’exclure les malades de moins de 16 ans. Les contre- indications absolues sont les antécédents de cancer cutané ou la gros- sesse. Les contre-indications relatives sont représentées par des peaux de phototype 1, la prise de médicaments immunosuppresseurs, les lésions actiniques significatives, la cataracte et les atteintes hépatiques graves. Par précaution, il est préférable de réaliser un bilan hépatique

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et, surtout pour les personnes âgées, un examen ophtalmologique avant le début du traitement [3, 21]. Le protocole d’irradiation dépend de la dermatose à traiter et du phototype du patient. Les patients de phototype 1 peuvent démarrer 2 2 avec une dose d’UVA de 1 J/cm , de phototype 2 ou 3 de 1,5 J/cm , 2 2 de phototype 4 de 2 J/cm , de phototype 5 de 2,5 J/cm , de photo- 2 type 6 de 3 J/cm . Plusieurs schémas thérapeutiques existent. L’un des plus utilisés consiste à pratiquer l’irradiation 3 fois par semaine (lundi, mercredi, 2 vendredi) et d’accroître la dose d’UVA à chaque séance de 0,25 J/cm 2 pour les phototypes 2 et 3, de 0,50 J/cm pour les phototypes 4 et 5 et 2 1 J/cm pour les phototypes 6. La progression des doses doit être suffisamment rapide pour obtenir l’effet thérapeutique avant que ne se développe une pigmentation trop intense, qui réduit la quantité d’UVA atteignant les cibles biologiques. Rappelons que la molécule du psoralène s’intercale dans l’ADN en for- mant une mono-addition, mono- ou bifonctionnelle avec une base pyrimidique. Au lieu d’utiliser le 8-MOP par voie orale, on peut aussi l’administrer en topique, soit dans une baignoire et l’on parle alors de balnéophoto- thérapie généralisée, soit dans un bac pour les balnéophotothérapies localisées (mains-pieds). Les lésions sont traitées avec une solution de 8- MOP à 0,15 %, 1 heure avant l’irradiation UVA dans les atteintes loca- lisées. L’immersion dans une baignoire dure 15 minutes avec une concentration de 2,5 à 4,6 mg de 8-MOP par litre d’eau, suivie immé- diatement par une irradiation UVA totale. Cela a l’avantage d’éviter la prise orale du psoralène et les problèmes de tolérance et permet de dimi- nuer les complications du fait de l’absence de passage systémique du médicament [11].

Indications Les indications sont nombreuses, la première étant le psoriasis, mais on traite également le parapsoriasis, les lymphomes T cutanés, la lucite estivale bénigne, la dermatite actinique chronique, le lichen plan, la pelade, la dermatite atopique, le vitiligo…

Complications Elles sont précoces ou tardives. Il faut éviter les érythèmes photo- toxiques, qui sont souvent secondaires à un surdosage et s’expliquent le plus souvent par un protocole agressif du fait d’une mauvaise appré- ciation du phototype ou du fait d’une prise de médicament photosen- sibilisant, qui doit être recherché systématiquement avant les séances. L’effet indésirable le plus fréquent et le plus gênant est le prurit ou la douleur cutanée ; cet effet peut être diffus ou localisé à un dermatome ; il peut imposer l’arrêt du traitement et persister très longtemps après l’arrêt de la photothérapie.

Effets indésirables L’effet indésirable le plus important à long terme est le risque de can- cer cutané, notamment de carcinome épidermoïde. Ce risque dépend du phototype du patient et surtout de la dose totale cumulative d’UVA. Aussi les traitements d’entretien sont-ils à éviter. Dans la cohorte de Stern, de 1975 à 2005, 351 des 1 380 patients (25 %) ont développé un carcinome épidermoïde prouvé histologique- ment, et 330 patients (24 %) ont développé 1 729 carcinomes basocel- lulaires. Par rapport à des patients ayant reçu moins de 50 séances, le risque de carcinome épidermoïde par patient et par an est multiplié par

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