Traitement spécifique de l’infection par le VIH

Jérémie Leporrier, Claudine Duvivier, Benoit Heid

Description

La trithérapie antirétrovirale a bouleversé le pronostic des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) transformant cette infection mortelle en une pathologie chronique.Ces dernières années, l’avènement de nouvelles molécules, de nouvelles spécialités combinées, de nouveaux concepts (traitement comme prévention, simplification, allègement, bithérapie) d’une part, et le vieillissement des PVVIH accumulant comorbidités et co-médications a permis une individualisation des choix thérapeutiques, mais les a aussi rendus plus complexes.

Sujets

• Maladie infectieuse

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 2
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Chapitre S32P05C05 Traitement spécifique de l’infection par le VIH1

B H , C D J L ENOIT EID LAUDINE UVIVIER ET ÉRÉMIE EPORRIER

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La trithérapie antirétrovirale a bouleversé le pronostic des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) transformant cette infection mortelle en une pathologie chronique. Ces dernières années, l’avènement de nouvelles molécules, de nou- velles spécialités combinées, de nouveaux concepts (traitement comme prévention, simplification, allègement, bithérapie) d’une part, et le vieillissement des PVVIH accumulant comorbidités et co-médications a permis une individualisation des choix thérapeutiques, mais les a aussi rendus plus complexes.

Traitement

L’initiation d’un traitement antirétroviral (ARV) chez une PVVIH est recommandée par toutes les recommandations internationales quel que 3 soit le nombre de CD4, y compris lorsqu’il est supérieur à 500/mm [2]. Le traitement ARV a pour objectif individuel de réduire la morbi- mortalité liée au VIH (évènements classants et non classants), de res- 3 taurer ou maintenir un taux de lymphocytes CD4+ > 500/mm , et pour objectif collectif de prévenir la transmission materno-fœtale, mais aussi sexuelle du VIH (traitement comme prévention) [3, 4]. L’objectif étant pour les individus de protéger leurs partenaires et de diminuer le nombre de nouvelles contaminations. Les preuves s’accumulent également sur l’acceptabilité et la faisabi- lité de débuter un traitement ARV dès le diagnostic posé même en l’absence du génotypage de résistance et du HLAB57*01. Les dernières recommandations européennes proposent d’ailleurs l’instauration du traitement le jour même du diagnostic : – en cas de primo-infection, en particulier si elle est symptomatique, – si c’est le souhait du patient, – en cas de risque de non-adhérence au suivi si le traitement n’est pas débuté. Néanmoins, en raison du caractère chronique de la pathologie, il est essentiel que le patient se sente prêt à débuter ce traitement. Les traitements antirétroviraux sont des molécules virostatiques. L’objectif est donc d’obtenir une charge virale plasmatique (CVp) indé- tectable, c’est-à-dire en dessous du seuil de détection de la technique, en général à 50 copies/ml. Cela réduit la morbi-mortalité associée à l’infec- tion chronique, permet une meilleure restauration immunitaire et réduit le risque de survenue de résistance au traitement [2, 5]. En raison de son caractère chronique, l’infection par le VIH néces- site une observance la meilleure possible afin d’atteindre et maintenir une CVp indétectable. La non-observance est associée à des résultats défavorables, notamment l’échec du traitement, ce qui peut accroître la morbi-mortalité et faire émerger des mutations de résistances rédui- sant les options thérapeutiques en raison des résistances croisées entre les médicaments d’une même classe.

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Les interventions visant à améliorer l’observance du traitement anti- rétroviral doivent être promues personnalisées et multi-profession- nelles en raison du caractère multi dimensionnel des conséquences de cette pathologie et des multiples questions soulevées pour les patients (secret, transmission, sexualité et procréation, travail etc.). Ces inter- ventions peuvent s’intégrer à des programmes d’éducation thérapeu- tique animés par des membres de l’équipe de soins (infirmiers, pharmaciens, travailleurs sociaux, pairs). Enfin, toute personne vivant avec le VIH doit faire l’objet d’un dépistage des Infections Sexuellement Transmissibles (chlamydiae, gonocoque, Syphilis, HBV, HAV, HCV et HPV) et d’une informa- tion sur le risque de transmission, les mesures de préventions possibles et la notification, si possible, aux partenaires.

Bilan préthérapeutique

Préalablement au choix d’une combinaison, il est indispensable de déterminer si : – la personne est enceinte ou a un souhait de grossesse à court ou moyen terme ; – la personne présente une ou plusieurs infections opportu- nistes (IO), y compris la tuberculose. En effet, le choix des molécules et le timing d’introduction seront différents en raison des interactions potentielles avec le traitement de la/des IO et du risque de syndrome de restauration immunitaire (IRIS) ; – la personne présente des co-infections Hépatite B ou C, – la personne a des comorbidités afin d’adapter la posologie du trai- tement à la fonction rénale ou hépatique, et/ou de ne pas accumuler les potentielles toxicités ; – la personne a des co-médications, à risque d’éventuelles interac- tions médicamenteuses ; – la personne n’a pas de difficultés pour avaler. L’utilisation récente d’un traitement post exposition (TPE) ou une prophylaxie pré exposition (PrEP) peut également être prise en compte. Un test génotypique de résistance doit être réalisé avant toute mise sous traitement.

Schéma de combinaison initiale pour les PVVIH adultes naïfs d’ART

On dispose actuellement de 6 classes comportant plus de 20 spécia- lités, combinées ou non, parmi : – les Inhibiteurs Nucléosidiques/-tidiques de la Transcriptase Inverse (INTI), – les Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse (INNTI), – les Inhibiteurs de la Protéase (IP), – les Inhibiteurs de l’Intégrase (II), – autres : Inhibiteurs de Fusion (IF), antagonistes du CCR5… Les experts nationaux et les recommandations internationales privilé- e gient aujourd’hui un schéma composé de 2 INTI avec pour 3 agent l’uti- lisation d’une II non-boosté avec une barrière génétique élevée (DTG ou BIC), mais l’individualisation des combinaisons antirétrovirales est aujourd’hui essentielle, que cela soit pour des raisons virologiques

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