Traumatismes crâniens graves de l’adulte

Vincent Degos, Louis Puybasset, Cornu Philippe, Lamine Abdennour, Anne-Laure Boch, Samuel Latreille, Alice Jacquens

Description

Les traumatismes crâniens graves de l’adulte, secondaires le plus souvent aux accidents de la voie publique, surviennent généralement chez des sujets jeunes. Les séquelles motrices et psychosensorielles présentées par les patients les plus sérieusement atteints prennent une dimension dramatique par le retentissement social et familial qu’elles engendrent. La qualité de la prise en charge et les choix thérapeutiques interviennent directement sur le pronostic fonctionnel individuel.Afin d’améliorer les thérapeutiques des premières 48 heures après le traumatisme, les sociétés savantes impliquées dans la Neuroréanimation ont édité des recommandations s’appuyant sur les critères de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES).

Sujets

• Neurologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

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Neurologie

Chapitre S14-P03-C07 Traumatismes crâniens graves de l’adulte

A LICE J ACQUENS , S AMUEL L ATREILLE , A NNE -L AURE B OCH , L A , P C , L P , AMINE BDENNOUR HILIPPE ORNU OUIS UYBASSET V D INCENT EGOS

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07 C 3- 0 P 4- S1

Les traumatismes crâniens graves de ladulte, secondaires le plus sou- vent aux accidents de la voie publique, surviennent généralement chez des sujets jeunes. Les séquelles motrices et psychosensorielles présen- tées par les patients les plus sérieusement atteints prennent une dimen- sion dramatique par le retentissement social et familial quelles engendrent. La qualité de la prise en charge et les choix thérapeutiques interviennent directement sur le pronostic fonctionnel individuel. Afin daméliorer les thérapeutiques des premières 48 heures après le traumatisme, les sociétés savantes impliquées dans la Neuroréanimation ont édité des recommandations sappuyant sur les critères de lAgence Nationale dAccréditation et dEvaluation en Santé (ANAES) [1].

Prise en charge initiale du traumatisé crânien

Phase préhospitalière et hospitalière initiale

La période post-traumatique immédiate se caractérise par une inadé- quation entre le débit cérébral et son métabolisme susceptible daggraver les lésions primaires, dengendrer une souffrance cellulaire ischémique et daccroître lœdème cérébral. Lexistence dune hypotension ou dune hypoxie est directement responsable dune augmentation de la mortalité des patients traumatisés crâniens graves. Les objectifs de la prise en charge initiale doivent permettre de corriger rapidement les défaillances dorganes qui peuvent en être les causes. Le but est de restaurer un état hémodynamique systémique adéquat et une hématose correcte afin de garantir une perfusion et un apport en oxygène adaptés. Dans le même temps, les agressions cérébrales secondaires dorigines systémiques doivent êtres prévenues et corrigées dès lacheminement du patient dans un centre spécialisé [2].

Évaluation initiale Après avoir recueilli les informations habituelles essentielles (type daccident, mécanisme du traumatisme, heure de survenue), un rapide examen clinique doit rechercher la présence de défaillances hémodyna- miques ou respiratoires. Lévaluation neurologique initiale doit être simple, rapide, concise et interprétée, si possible, après la stabilisation des grandes fonctions vitales. La profondeur du coma est appréciée par le calcul du score de Glasgow (meilleures réponses motrice et verbale, ouverture des yeux). La présence dun signe de localisation neurologique est systématiquement notée. Lexamen des pupilles (taille, symétrie et réflexe photomoteur) sera répété au cours de lévolution. Lexistence dune mydriase conduit à ladministration immédiate dun agent osmo- tique comme le mannitol ou le sérum salé hypertonique. En effet, lâge, le score de Glasgow initial et le réflexe photomoteur sont les éléments de

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mauvais pronostic retrouvés quasi-constamment dans les études [3-8], notamment dans les études CRASH et IMPACT [9, 10]. Le reste de lexamen clinique ne différera pas de celui pratiqué chez le patient poly- traumatisé. Les modifications de la taille pupillaire, les mouvements de décortication et le réflexe du Cushing (associant hypertension artérielle, bradycardie, bradypnée) ne sont pas spécifiques de lhypertension intra- crânienne (HIC). Ils traduisent une souffrance du tronc cérébral dont le mécanisme peut être soit une HIC sévère, soit une compression directe à pression intra-crânienne (PIC) basse comme cest le cas pour les lésions temporales ou de fosse postérieure. Le recours habituel à une sédation chez le traumatisé crânien sévère limite lexamen clinique. Seul lexamen des pupilles garde un intérêt en labsence dune atteinte directe de lœil et du nerf optique. Par ailleurs, comme 7 à 10 % des malades traumatisés crâniens sévères présentent des lésions rachidiennes, le recours à un col- lier cervical et une rectitude stricte du rachis est obligatoire.

Restauration de l’hématose La présence dune altération de létat de conscience (score de Glasgow ≤8) engendre des troubles de la commande ventilatoire, des troubles de la déglutition et une glossoptose. Dans ce contexte, afin de prévenir le risque dinhalation, déviter une hypercapnie pouvant majorer lHIC et une hypoxémie pouvant aggraver lischémie cérébrale, le patient doit être rapidement intubé et artificiellement ventilé. Lintubation du patient traumatisé crânien doit être réalisée selon le protocole dintuba- tion à séquence rapide. Elle permet en pré-hospitalier une baisse de la mortalité. La présomption dune lésion du rachis cervical impose son immobilisation en rectitude durant toute la procédure. Afin de faciliter ladaptation du patient à la ventilation artificielle, une sédation est ins- tituée, associant préférentiellement une benzodiazépine et un mor- phinique. Le monitoring de la fraction expirée de CO 2  (FeCO 2 ) est indispensable. Lobjectif étant dassurer une normocapnie, on recherche une FeCO 2 comprise entre 30 et 35 mmHg, puis la ventilation minute sera adaptée en fonction des résultats de la gazométrie artérielle.

Gestion hémodynamique La conservation dun état hémodynamique stable est indispensable dans la prise en charge des patients traumatisés crâniens. De nombreuses études ont montré laggravation du pronostic après un seul épisode dhypotension < 90 mmHg dans les 24 premières heures [2, 12, 13]. On retrouve même une augmentation de la mortalité pour une PAS < 110 mmHg à larrivée [14-15]. La perfusion de solutés hypotoniques ou hypo-osmolaires, pouvant aggraver lœdème cérébral, est proscrite. Seuls les solutés iso- ou hyperosmolaires trouvent leur place dans ce contexte.

Engagement cérébral Lapparition de signes neurologiques suggérant un engagement céré- bral trans-tentoriel (mydriase uni- ou bilatérale) doit immédiatement conduire à la perfusion dun soluté hyperosmolaire : chlorure de sodium hypertonique à 20 % par exemple (à la dose de 40 ml en 20 min) ou de mannitol à 20 % (250 ml en 20 min) en sassurant que lhémodynamique, la ventilation et la sédation soient adéquates.

Prise en charge en milieu spécialisé La prise en charge des traumatisés crâniens en services spécialisés de neuroréanimation permet une amélioration de leur pronostic [16-17], même en labsence de traitement neurochirugical.