Traumatismes fermés du thorax

Ciprian Pricopi, Marc Riquet

Description

Les traumatismes fermés du thorax (TFT), dont la fréquence est élevée et difficile à chiffrer du fait de leur gravité variable, touchent les hommes 3 fois sur 4. Ils surviennent lors d’accidents du travail (15 %), d’activités sportives et surtout au cours des accidents de la circulation (75 %). Près du tiers des accidentés de la route présente un TFT, qui est mineur 3 fois sur 4, mais une victime décédée sur deux en présente un. Vus au niveau des urgences hospitalières, pris en charge par les SAU (service d’accueil des urgences) et les SMUR (structure mobile d’urgence et de réanimation), ils ne sont pas systématiquement hospitalisés en chirurgie thoracique et, parmi ceux qui le sont, peu nécessiteront un geste chirurgical : la base de données de la Société de chirurgie thoracique Epithor [2]révèle que, sur 152 260 patients opérés en chirurgie thoracique de 2005 à 2011, 1 749, soit 1,1 %, l’ont été à l’occasion d’un TFT. La détection rapide des lésions et des organes lésés a été transformée par l’utilisation d’échographes performants et de la tomodensitométrie, au sein de structures hospitalières qui, à l’image des « Trauma centers » mettent au contact le service de réanimation d’urgence et le service d’imagerie.

Sujets

• Pneumologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

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Pneumologie

Chapitre S22-P08-C04 Traumatismes fermés du thorax

M R C P ARC IQUET ET IPRIAN RICOPI

10 00

4 C0  8 P0  2 S2

Les traumatismes fermés du thorax (TFT), dont la fréquence est éle- vée et difficile à chiffrer du fait de leur gravité variable, touchent les hommes 3 fois sur 4. Ils surviennent lors d’accidents du travail (15 %), d’activités sportives et surtout au cours des accidents de la circulation (75 %). Près du tiers des accidentés de la route présente un TFT, qui est mineur 3 fois sur 4, mais une victime décédée sur deux en présente un. Vus au niveau des urgences hospitalières, pris en charge par les SAU (service d’accueil des urgences) et les SMUR (structure mobile d’urgence et de réanimation), ils ne sont pas systématiquement hospi- talisés en chirurgie thoracique et, parmi ceux qui le sont, peu nécessi- teront un geste chirurgical : la base de données de la Société de chirurgie thoracique Epithor [2] révèle que, sur 152 260 patients opé- rés en chirurgie thoracique de 2005 à 2011, 1 749, soit 1,1 %, l’ont été à l’occasion d’un TFT. La détection rapide des lésions et des organes lésés a été transformée par l’utilisation d’échographes performants et de la tomodensitométrie, au sein de structures hospitalières qui, à l’image des «Trauma centers» mettent au contact le service de réani- mation d’urgence et le service d’imagerie.

Lésions anatomiques

Thorax osseux

La fracture costale est la lésion élémentaire. Ces fractures atteignent e e le plus souvent les 4 à 10 côtes. Elles sont parfois remplacées par une rupture du cartilage costosternal, invisible sur les radiographies. Plu- sieurs côtes sont d’habitude fracturées. Dans le « volet thoracique » observé après traumatisme violent, avec large zone d’impact, une por- tion de la paroi du thorax est détachée, limitée par un double trait de fracture sur au moins 3 côtes successives (Figure S22-P08-C04-1). Le nombre de fractures de côtes intervient peu dans la gravité des lésions sous-jacentes. L’évolution des fractures costales et des volets se fait vers l’impaction par glissement en bas et en dedans du fragment postérieur et supérieur. Le foyer de fracture est englué en 10 à 15 jours, mais la consolidation e e n’est obtenue que la 5 ou 6 semaine. Parmi les autres lésions du thorax osseux, il faut mentionner les frac- tures du sternum dont on rapproche les luxations du manubrium et les luxations sternoclaviculaires. Enfin, les fractures du rachis dorsal sont toujours à rechercher.

Thorax musculaire

Les ruptures diaphragmatiques[12] se rencontrent dans 2 à 6 % des TFT graves, habituellement chez des polytraumatisés. La rupture siège 8 fois sur 10 à gauche, le plus souvent en pleine coupole, radiée à partir du pilier gauche, ailleurs transversale ou centrale. Les désinsertions périphériques sont plus rares. Les viscères herniés sont à gauche, l’esto- mac surtout, mais aussi le côlon, la rate, le grêle ; à droite c’est le foie

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Figure S22P08C041Coupe schématique du thorax montrant la localisa- tion des divers volets. 1 : volet antérieur (associant une fracture du ster- num) ; 2 : volet latéral ; 3 : volet postérieur.

qui peut obturer la brèche. Les déchirures du foie à droite, de la rate à gauche sont fréquentes. La hernie viscérale est parfois retardée de quelques jours ou semaines. Les ruptures musculaires intercostales à l’origine de hernies transpariétales du poumon à la partie antérieure des espaces intercostaux sont exceptionnelles.

Lésions pulmonaires[8, 13].

Contusion pulmonaire La contusion pulmonaireest présente chez près de 17 % des poly- traumatisés, fréquente en cas de volets thoraciques. Ses formes les plus sévères se voient parfois en l’absence de toute fracture de côte : trauma- tisme direct du parenchyme à travers la paroi thoracique souple des sujets jeunes, ondes de choc et forces de décélération brutale. L’œdème et le sang infiltrent les espaces aériens et interstitiels. Des opacités irré- gulières et floconneuses, non systématisées, apparaissent sur les radio- graphies dans les 6 premières heures. Les zones contuses sont inaptes à assumer les fonctions d’hématose. Le pic de la symptomatologie pul- monaire est atteint environ 72 heures après l’accident. Généralement la guérison demande une à deux semaines. Les complications les plus fréquentes sont le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et les pneumonies. Il existe une corrélation directe entre la proportion du volume pulmonaire contus et l’incidence des complications. D’après les analyses TDM volumétriques, les contusions pulmonaires ont été classifiées en mineures (< 18 % du volume pulmonaire total), modé- rées et sévères (>28 % du volume pulmonaire total).

Déchirures et ruptures pulmonaires Elles sont liées soit à un embrochement sur un fragment costal, soit à un éclatement par hyperpression. Elles ont été classées en 4 stades. Localisées à la corticalité, elles entraînent une fuite aérienne impor- tante et une hémorragie modeste. Elles atteignent rarement les gros axes bronchovasculaires, à l’origine d’épanchements gazeux ou san- glants graves.