Troubles de la statique pelvienne

Antoine Bourret

Description

Les troubles de la statique pelvienne regroupent les prolapsus génitaux et l’incontinence urinaire d’effort par hypermobilité urétrale. Ces deux maladies distinctes sont parfois associées chez une même patiente et ont les mêmes facteurs de risque. Elles ont également la même unique conséquence pour les patientes qui en souffrent : une altération de la qualité de vie. Il s’agit de pathologies fonctionnelles.Les principaux facteurs de risque sont :– les modifications des pressions abdominales sur le plancher pelvien : par augmentation des pressions (constipation chronique, bronchite chronique, activités sportives mal conduites) ou par un défaut d’orientation des viscères (antécédent de chirurgie pelvienne) ;– les anomalies des viscères pelviens (position, taille (obésité), rapports entre eux) ;– une dégradation du tissu conjonctif de soutien liée au vieillissement, à la carence hormonale de la ménopause, aux conséquences des grossesses et des accouchements.

Sujets

• Gynécologie
• Gynécologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

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A NTOINE B OURRET

Les troubles de la statique pelvienne regroupent les prolapsus géni- taux et l’incontinence urinaire d’effort par hypermobilité urétrale. Ces deux maladies distinctes sont parfois associées chez une même patiente et ont les mêmes facteurs de risque. Elles ont également la même unique conséquence pour les patientes qui en souffrent : une altération de la qualité de vie. Il s’agit de pathologies fonctionnelles. Les principaux facteurs de risque sont : – les modifications des pressions abdominales sur le plancher pel- vien : par augmentation des pressions (constipation chronique, bron- chite chronique, activités sportives mal conduites) ou par un défaut d’orientation des viscères (antécédent de chirurgie pelvienne) ; – les anomalies des viscères pelviens (position, taille (obésité), rap- ports entre eux) ; – une dégradation du tissu conjonctif de soutien liée au vieillisse- ment, à la carence hormonale de la ménopause, aux conséquences des grossesses et des accouchements.

Prolapsus génitaux

Clinique L’analyse des prolapsus génitaux est avant tout clinique. Trois étages peuvent être concernés par le prolapsus : l’étage antérieur (vessie, urètre, paroi vaginale antérieure), l’étage moyen (col utérin, fond vagi- nal en cas d’antécédent d’hystérectomie, cul de sac de Douglas, intestin grêle), l’étage postérieur (paroi vaginale postérieure, rectum, intestin grêle). Les deux principales plaintes des patientes, non spécifiques de l’étage concerné, sont la sensation d’une pesanteur pelvienne et/ou d’une tuméfaction vaginale plus ou moins extériorisée. Ces symptômes sont souvent aggravés par la fatigue et en fin de journée. Le reste de l’interrogatoire et de l’examen clinique peut être réalisé étage par étage.

Interrogatoire – étage antérieur : incontinence urinaire à l’effort, urgences miction- nelles, dysurie, douleurs à la miction ; – étage moyen : troubles lors des rapports sexuels (dyspareunies, diminution du plaisir) ; – étage postérieur : incontinence anale, urgences, dyschésies, consti- pation. L’utilisation de questionnaires de qualité de vie validés permet une bonne évaluation du retentissement du prolapsus sur le quotidien de la patiente et d’estimer sa gravité.

Examen clinique Il débute par l’inspection vulvaire qui peut dévoiler une vulve béante. À travers l’orifice vulvaire, on peut percevoir une tuméfaction

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vaginale. Le prolapsus s’accentue aux efforts de toux, qui peuvent s’accompagner d’une émission involontaire d’urine. L’état de la tro- phicité des muqueuses doit être noté. L’examen clinique repose principalement par l’examen au spécu- lum, étage par étage afin de caractériser le prolapsus : colpocèle anté- rieure traduisant une cystocèle ? colpocèle postérieure traduisant une rectocèle ou une entérocèle ? hystéroptose, trachéloptpose, colpoptose fundique pour l’étage moyen ? Le spéculum est d’abord mis en place pour examiner l’étage moyen en demandant à la patiente de réaliser un effort de poussée. On peut s’aider d’une pince de Pozzi placée sur le col si la progression de ce dernier n’est pas aisée à mettre en évidence. Le spéculum est ensuite retiré pour être démonté afin de pouvoir exami- ner à l’aide d’une seule valve l’étage antérieur puis l’étage postérieur. Plusieurs étages peuvent être concernés et une colpocèle peut en mas- quer une autre. La recherche d’une hypermobilité urétrale associée doit être effec- tuée, des fuites urinaires peuvent être déclenchées aux efforts de toux. Le toucher vaginal examine la position et la taille des viscères pel- viens, le tonus musculaire du périnée. Au terme de cet examen, les différentes composantes du prolapsus peuvent être définies soit en degrés (premier : la procidence demeure intravaginale ; second : elle atteint la vulve ; troisième : le prolapsus est extériorisé) ou en stades (stade I : prolapsus restant intravaginal, à moins de 1 cm de l’orifice vulvaire ; stade II : prolapsus situé entre 1 cm en intra vaginal et 1 cm à l’extérieur de la vulve ; stade III : prolap- sus extériorisé de plus de 1 cm à travers l’orifice vulvaire ; stade IV : éversion complète).

Examens complémentaires

Le diagnostic d’un prolapsus génital est essentiellement clinique. La réalisation d’examens complémentaires n’a de sens qu’en cas de per- ception d’une anomalie au toucher vaginal (échographie pelvienne : utérus myomateux ? pathologie annexielle ?) ou dans le cadre du bilan préopératoire. Dans ce dernier cas, un bilan urodynamique, une déféco-IRM peuvent être réalisés. Cette dernière à tendance à rempla- cer le colpocystogramme, en particulier dans l’analyse des prolapsus complexes, multiopérés. Néanmoins, elle ne permet pas toujours de mettre en évidence un prolapsus rectal interne associé (intus- susception) et une défécographie peut être nécessaire.

Traitement Trois attitudes sont possibles : l’abstention thérapeutique, le traite- ment médical (pessaire) ou le traitement chirurgical. Les indications thérapeutiques ne doivent reposer que sur la plainte fonctionnelle des patientes, sur l’altération de la qualité de vie. La découverte à l’examen clinique d’un prolapsus dont la patiente ne se plaint pas ne doit pas appeler de traitement. En effet, l’évolution d’un prolapsus est difficilement prévisible et proposer une intervention en vue de prévenir une éventuelle aggravation dans les années à venir n’est pas justifié. Ne doivent être traitées de leur prolapsus génital que les patientes qui s’en plaignent. La stratégie thérapeutique est guidée selon la symptomatologie, l’âge de la patiente, son activité sexuelle, son éventuel désir de grossesse et ses éventuelles comorbidités.

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