Troubles du rythme

Philippe Mabo, Jean-Claude Daubert, Gaël Jauvert, Jean-Yves Le Heuzey

Description

Troubles du rythme supraventriculairesLes troubles du rythme supraventriculaires tiennent une place importante dans le quotidien des cardiologues, parmi lesquelles la fibrillation atriale occupe une position centrale avec une incidence croissante, principalement du fait du vieillissement de la population. C’est probablement la fibrillation atriale qui pose les problèmes thérapeutiques les plus complexes, même si son traitement fait partie de la routine quotidienne de tous les cardiologues. À côté de la fibrillation atriale d’autres troubles du rythme supraventriculaires sont à analyser : l’extrasystolie atriale, les tachycardies sinusales inappropriées, les tachycardies par réentrée intrasinusale, les tachycardies par réentrée atrioventriculaire , les tachycardies reciproques sur voies accessoires, les flutters et les tachycardies atriales.Troubles du rythme ventriculairesLes troubles du rythme ventriculaire sont des troubles moins fréquents que les troubles du rythme supraventriculaire. Leur origine ventriculaire ne leur confère pas nécessairement un quelconque critère de plus mauvais pronostic.La principale question à se poser en présence d’un trouble du rythme ventriculaire, quel qu’il soit, est de savoir s’il est associé ou non à une cardiopathie. L’absence de cardiopathie ne signifie pas obligatoirement un pronostic bénin. Inversement, la présence d’une cardiopathie, même complexe, n’implique pas toujours la nécessité d’un traitement ou d’une surveillance renforcée.L’absence d’anomalie morphologique est cependant compatible avec une anomalie génétique dont la manifestation cardiaque sera purement électrique et non physique, myopathies mises à part.Schématiquement, en l’absence d’anomalie morphologique et de syndrome d’origine génétique, la majorité des troubles du rythme ventriculaire peut être considérée comme bénigne ne nécessitant aucun traitement ni aucune surveillance étroite.Toute arythmie ventriculaire doit faire l’objet d’une stratification du risque, d’une évaluation des symptômes ou du retentissement hémodynamique afin de pouvoir proposer une stratégie thérapeutique individualisée conforme aux recommandations internationales.Troubles de la conductionLes troubles de la conduction intracardiaque sont fréquents, en particulier chez le sujet âgé, du fait des lésions dégénératives du tissu nodal. Ils peuvent entraîner une bradycardie paroxystique ou permanente et avoir des conséquences cliniques sévères, dominées par les troubles de conscience transitoires (syncopes et équivalents), l’insuffisance cardiaque et les troubles du rythme induits. Hors cause aiguë potentiellement réversible, ils peuvent faire discuter une indication de stimulation cardiaque définitive qui constitue le seul traitement efficace. Après un rappel de l’anatomie du tissu nodal avec quelques corrélations électrophysiologiques, ce chapitre traitera pour l’essentiel des dysfonctions sinusales et blocs sino-atriaux, et des blocs atrioventriculaires. Les blocs intra-atriaux sont étudiés plus succintement. Les blocs fasciculaires ou blocs de branche ne sont pas abordés ici.

Sujets

• Cardiologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 10
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 17 Mo

Extrait

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Cardiologie

Chapitre S05P03C05 Troubles du rythme

Troubles du rythme supraventriculaires

J Y VES L E H EAN EUZEY

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Les troubles du rythme supraventriculaires tiennent actuellement une place grandissante dans le quotidien des cardiologues. La fibrilla tion atriale occupe une position centrale parmi ces troubles du rythme supraventriculaires et son épidémiologie montre une croissance rapide en termes d’incidence et de prévalence, principalement du fait du vieil lissement de la population. C’est probablement la fibrillation atriale qui pose les problèmes thérapeutiques les plus complexes, même si son trai tement fait partie de la routine quotidienne de tous les cardiologues. À côté de la fibrillation atriale d’autres troubles du rythme supraventri culaires sont à analyser : l’extrasystolie atriale, les tachycardies sinusales inappropriées, les tachycardies par réentrée intrasinusale, le flutter et les tachycardies atriales. Un peu à part, mais entrant également dans le cadre des troubles du rythme supraventriculaires, figurent les tachycar dies jonctionnelles dont les mécanismes peuvent être en rapport avec une réentrée intranodale ou une voie accessoire type faisceau de Kent.

Description clinique

Extrasystolie atriale

Les extrasystoles atriales sont fréquentes dans la population générale et cette fréquence s’accentue avec le vieillissement. Elles peuvent être asymptomatiques ou révélées par des palpitations. Il est important, lorsqu’elles sont observées, de dépister des facteurs favorisants qui peuvent être supprimés comme la prise fréquente de café, de thé ou encore l’hypokaliémie. Celleci est souvent générée par des traitements diurétiques chez des patients ayant une cardiopathie sousjacente. Sur le plan électrocardiographique, elles se caractérisent par des ondes P prématurées de morphologie différente de celles des ondes P sinusales, suivies d’un complexe QRS. Celuici peut parfois être déformé ou élargi, on parle alors d’aberration de conduction. Si la simple suppression des facteurs favorisants cités précédemment n’est pas suffisante pour faire disparaître les extrasystoles et que la symptomatologie impose un traitement, il est possible d’utiliser des médicaments antiarythmiques dans le respect des contreindications, tels qu’ils sont utilisés, par exemple, pour la prévention des rechutes de fibrillation atriale (voiratriale »). Une très grande fré« Fibrillation quence d’extrasystoles atriales peut être annonciatrice de la survenue d’une fibrillation atriale, mais il est difficile de débuter un traitement anticoagulant tant que l’on n’a pas la preuve de ces épisodes de fibril lation, le risque d’un traitement anticoagulant étant à prendre en compte et le rapport bénéfice/risque n’étant positif que si la fibrillation est effectivement démontrée.

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Tachycardie sinusale inappropriée Le mécanisme des tachycardies sinusales inappropriées n’est pas tota lement connu. Elles sont probablement secondaires à une exacerbation de la réponse des cellules pacemaker à une stimulation sympathique accentuée ou à une hypersensibilité des récepteurs sympathiques. La morphologie des ondes P est identique à celle des ondes P normales sinusales. Ce type de tachycardies peut s’observer dans des conditions posturales avec leur survenue lors du passage à la position debout. Elles peuvent parfois être résistantes aux médicaments bradycardisants, ren dant leur prise en charge thérapeutique très délicate.

Tachycardies par réentrée intrasinusale On peut les diagnostiquer lorsqu’on observe le déclenchement par des extrasystoles atriales d’accès de tachycardie supraventriculaire avec une morphologie d’onde P identique à celle de l’onde P sinusale habi tuelle. Cliniquement ce type de tachycardie se présente comme des tachycardies paroxystiques à début et fin brusques et elles peuvent être interrompues par des manœuvres vagales. Leur prise en charge théra peutique se rapproche de celle des tachycardies atriales (voir« Tachy cardies atriales »).

Fibrillation atriale

La fibrillation atriale est le plus fréquent des troubles du rythme, son incidence croît régulièrement. Elle est surtout fréquente à partir des sixième et septième décennies. La proportion de population âgée aug mentant rapidement dans les pays industrialisés, la prévalence de la fibrillation atriale est de plus en plus élevée. C’est un facteur de mau vais pronostic, principalement du fait du risque thromboembolique auquel elle est associée. Son diagnostic est relativement facile, mais sa prise en charge thérapeutique reste complexe. Il n’y a pas une fibrilla tion atriale unique, mais de nombreux tableaux cliniques qui peuvent inclure une fibrillation, ce qui implique des prises en charges thérapeu tiques qui peuvent être très différentes d’un patient à l’autre.

Définition La fibrillation atriale est une arythmie supraventriculaire caractérisée par une activation atriale anarchique ayant pour conséquence une détérioration de la fonction mécanique atriale. Elle se traduit sur l’élec trocardiogramme par une arythmie complète avec des irrégularités des ventriculogrammmes. Les ondes P habituelles sont remplacées par des ondes f irrégulières (Figure S05P03C051), très rapides, de 400 à 600 par minute, d’amplitude variable. On parle de fibrillation à grosses mailles ou petites mailles selon l’aspect électrocardiographique de ces ondes f. La cadence des ventricules dépend de l’état de la conduction dans le nœud auriculoventriculaire et de l’équilibre vago sympathique. Les complexes QRS sont en général fins mais un bloc de branche préexistant ou fonctionnel peut les élargir.

Classification La classification maintenant communément admise est celle dite des 3 P qui distingue la fibrillation atriale paroxystique survenant par crises qui s’interrompent spontanément, la fibrillation atriale persis tante pour laquelle l’épisode dure plus de 7 jours et enfin la fibrilla tion atriale permanente qui perdure, soit parce qu’il est impossible de rétablir le rythme sinusal, soit parce que le thérapeute a décidé de ne

Figure S05P03C051

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Aspect classique d’arythmie complète par fibrillation atriale.

pas le rétablir. On a introduit récemment le terme de « fibrillation atriale persistante de longue durée » pour caractériser des fibrillations qui durent depuis un temps prolongé mais qui peuvent être suppri mées notamment grâce à l’ablation (voir« Ablation de la fibrillation atriale »). Le terme de fibrillation atriale isolée s’applique en général à des patients de moins de 60 ans sans cardiopathie sousjacente, mais il est bien évident que lors de l’évolution, un certain nombre de ces fibrilla tions dites isolées s’avèrent entrer dans le cadre de cardiopathies. Enfin, par convention, on définit des fibrillations atriales non valvulaires concernant les patients qui n’ont ni cardiopathie valvulaire rhumatis male hémodynamiquement significative (par exemple, un rétrécisse ment mitral serré), ni prothèse valvulaire mécanique.

Épidémiologie et pronostic La fibrillation atriale représente environ le tiers de toutes les hospi talisations pour troubles du rythme cardiaque. Lors des dix à vingt der nières années il a été observé une augmentation de plus de 60 % du nombre des admissions à l’hôpital en rapport avec une fibrillation atriale [3]. Celleci est maintenant devenue un problème de santé publique majeur pour lequel on peut noter que les hospitalisations représentent le premier poste de dépenses (52 %), suivi par les médi caments (23 %) et les consultations (9 %). Globalement le coût annuel de traitement pour une fibrillation atriale a été estimé à environ 3 000 euros [9]. Connaissant la prévalence de la fibrillation atriale, la charge pour la société entière est énorme, de l’ordre de 15 milliards d’euros par an dans l’Union européenne.

Prévalence La prévalence estimée de la fibrillation atriale est d’environ 0,4 à 1 % dans la population générale, augmentant avec l’âge. L’âge médian des patients ayant une fibrillation atriale est proche de 75 ans. Environ 70 % de ces patients ont entre 65 et 85 ans et 60 % des patients atteints de fibrillation atriale ayant plus de 75 ans sont des femmes.

Incidence Dans les études prospectives, l’incidence de la fibrillation atriale aug mente de moins de 0,1 % par an chez les patients de moins de 40 ans jusqu’à 1,5 % chez les femmes et 2 % chez les hommes de plus de 80 ans. On peut estimer qu’environ 2,5 millions d’Américains et 5 millions d’Européens ont une fibrillation atriale.

Pronostic La fibrillation atriale est associée à un risque accru à long terme d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance cardiaque et de mortalité toutes causes. Cette mortalité est d’environ le double de celle de sujets en rythme sinusal et est directement liée à la sévérité de la cardiopathie sousjacente. Le risque d’accident vasculaire cérébral annuel, sans trai tement, peut être estimé aux alentours de 3 % avec un continuum allant des fibrillations atriales isolées pour lesquelles le risque est très faible jusqu’aux fibrillations atriales chez des sujets très âgés avec car diopathie évoluée pour lesquelles le risque est très élevé, comme on peut l’apprécier par les scores de risque (voirplus loin).

Mécanismes physiopathologiques L’explication physiopathologique classique pour la création d’une fibrillation atriale est l’existence de multiples réentrées. Une oreillette a tendance à être vulnérable s’il existe une longueur d’onde abaissée. Cette longueur d’onde est le produit de la période réfractaire par la vitesse de conduction. Dans les oreillettes pathologiques, les périodes réfractaires ont tendance à se raccourcir et la vitesse de conduction à diminuer, il en résulte une diminution de la longueur d’onde. D’autres facteurs peuvent rentrer en ligne de compte comme la masse critique (plus l’oreillette est grosse, plus le risque de fibrillation est important) et l’effet du système nerveux autonome. À côté de ces mécanismes de multiples réentrées, d’autres facteurs ont été identifiés comme les foyers présents dans les veines pulmonaires d’où naissent des extrasys toles qui, si elles sont nombreuses et précoces, peuvent être à l’origine de la désynchronisation en fibrillation. Une fois que la fibrillation est installée, elle a tendance à induire une diminution des périodes réfrac taires qui va être ellemême un facteur d’arythmie. On considère que la fibrillation « engendre » la fibrillation du fait de ce remodelage élec trophysiologique, principalement en rapport avec des modifications du courant calcique. Le remodelage peut ensuite être contractile, puis structurel, faisant entrer en ligne de compte l’activation des fibroblastes, les connexines, l’accumulation de collagène et la fibrose. À côté de ces mécanismes, d’autres sont évoqués comme la présence de rotors qui peuvent être en cause dans le déclenchement et la perpétua tion de l’arythmie.

Évaluation clinique Il existe des causes aiguës dans lesquelles la fibrillation atriale peut être due à un facteur temporaire, comme l’absorption excessive d’alcool, la chirurgie en particulier thoracique, l’infarctus du myo carde, les péricardites, les myocardites, l’embolie pulmonaire ou les dysthyroïdies. En dehors de ces cas particuliers, la fibrillation atriale est la plupart du temps une manifestation électrique d’une maladie car diaque sousjacente. Environ 40 % des cas de fibrillation atriale paroxystique et 20 % des cas de fibrillation atriale persistante sur viennent chez des patients jeunes sans cause cardiaque démontrée, entrant dans le cadre de la fibrillation atriale dite « isolée ». La plupart du temps, la fibrillation survient dans le contexte d’une maladie cardiaque sousjacente valvulaire, coronaire ou hypertensive. On peut par ailleurs rencontrer une fibrillation atriale dans les car diomyopathies hypertrophiques, les cardiomyopathies dilatées ou les pathologies congénitales, principalement les défects du septum interauriculaire. Les dysfonctions sinusales et préexcitations ventriculaires peuvent également s’associer à une fibrillation atriale. Certaines formes familiales ont été décrites. Le système nerveux autonome joue un rôle important dans l’initia tion de la fibrillation atriale et on distingue classiquement des formes où le déclenchement est plutôt de type vagal (nocturne, postprandial, après l’effort) ou cathécholergique (lors des efforts ou des émotions). La fibrillation atriale peut avoir de nombreuses présentations cliniques, mais les symptômes les plus fréquemment rapportés sont les

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