Troubles électrolytiques et acidobasiques : Troubles acidobasiques - Hypercalcémie - Dyskaliémies - Hyperphosphorémie - Dysnatrémie

Dreyfuss Didier, Cédric Rafat, Laurent Mesnard, Thomas Robert, Lara Zafrani, Damien Roux, Vidal-Petiot Emmanuelle, Martin Flamant

Description

Le maintien du pH à une valeur physiologique (7,38-7,42) est une condition indispensable au fonctionnement cellulaire. L’organisme subit quotidiennement une charge acide très importante provenant :– de la respiration cellulaire (sous forme de CO2) éliminée par la respiration (acides dits volatils) ;– du métabolisme des acides aminés soufrés d’origine alimentaire (acides fixes) dont l’élimination est assurée par le rein, après prise en charge transitoire par des systèmes tampon intra- et extracellulaires, nécessaires car la quantité d’H+ entrant quotidiennement dans le milieu intérieur est plusieurs milliers de fois supérieure à la quantité totale présente dans l’organisme.

Sujets

• Réanimation

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français

Extrait

Chapitre S07P03C02 Troubles électrolytiques et acidobasiques

D D IDIER REYFUSS

Troubles acidobasiques

M ARTIN F ETL T E MMANUELLE V IDAL P AMAN ETIOT

Rappels physiologiques

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Le maintien du pH à une valeur physiologique (7,387,42) est une condition indispensable au fonctionnement cellulaire. L’organisme subit quotidiennement une charge acide très importante provenant : – de la respiration cellulaire (sous forme de CO 2 ) éliminée par la res piration (acides dits volatils) ; – du métabolisme des acides aminés soufrés d’origine alimentaire (acides fixes) dont l’élimination est assurée par le rein, après prise en charge transitoire par des systèmes tampon intra et extracellulaires, + nécessaires car la quantité d’H entrant quotidiennement dans le milieu intérieur est plusieurs milliers de fois supérieure à la quantité totale présente dans l’organisme. – Le plus important système tampon extracellulaire est le couple HCO 3 / H 2 CO 3 , compte tenu d’un pKa peu éloigné du pH (pKa à 6,1), d’une concentration plasmatique élevée (2328 mmol/l), et de son caractère + ouvert (l’hydrogénocarbonate formé par tamponnement de l’apport d’H étant en équilibre avec le CO 2 éliminé par la respiration).

– + HCO 3 + H↔H 2 CO 3 ↔H 2 O + CO 2

– Ce système ouvert aboutit au final à la consommation d’HCO 3 , et il reviendra in fine au rein de reformer du tampon bicarbonate (c’est àdire d’éliminer la charge acide). Schématiquement, on peut ainsi définir les rôles du rein et du poumon dans l’équilibre acidebase comme organes régulant respectivement la bicarbonatémie et la PCO 2 , – le pH sanguin artériel ne changeant pas tant que le rapport [HCO 3 ]/ 0,03 PaCO 2 est stable.

Rôle du rein Pour maintenir constante la concentration plasmatique de bicarbo nates, le rein doit : – régénérer les bicarbonates librement filtrés par le glomérule ; – éliminer la charge acide fixe. Pour un débit de filtration glomérulaire (DFG) normal, la quantité de bicarbonates filtrée est ainsi d’environ 4 300 mmol/j, soit 180 fois la quan tité totale présente dans le plasma. Les bicarbonates sont presque entière ment réabsorbés par le tube proximal après filtration. Cette réabsorption + nécessite une sécrétion active d’H dans le fluide tubulaire. Ce proton – s’associe au HCO 3 filtré. L’H 2 CO 3 ainsi formé est dissocié (réaction cata lysée par l’anhydrase carbonique de la bordure en brosse épithéliale), per

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mettant la production de CO 2 qui diffuse librement dans la cellule, et la – formation intracellulaire d’HCO 3 extrudé au versant basolatéral dans le capillaire péritubulaire par des transporteurs spécifiques. Dans cette partie – + + du néphron, le bilan en HCO 3 et H est donc nul (la sécrétion d’un H – sert à réabsorber un HCO 3 ), ce qui rend compte du fait que le tube contourné proximal ne participe pas directement à l’élimination de la charge acide fixe en conditions physiologiques (mais une diminution pathologique des capacités de réabsorption des bicarbonates conduit à une acidose métabolique, dite proximale). La fonction d’élimination de la charge acide fixe est assurée par le tubule distal (canal collecteur en particulier), car, dans cette portion du + + tubule, la sécrétion d’H aboutit à une excrétion nette d’H (bilan non – nul) et à la génération d’un HCO 3 dans le milieu intérieur. La sécré + + tion d’H dans la lumière tubulaire se fait majoritairement par une H  ATPase, sous la dépendance de l’aldostérone et de la réabsorption de + Na (créant une différence de potentiel lumière négative). Ce proton + peut être éliminé dans l’urine définitive sous forme de NH 4 (environ – deux tiers de la charge acide), d’acidité dite titrable, tels H 2 PO 4 , + H 2 SO 4 libre, négli(environ un tiers de la charge acide) et, enfin, d’H geable quantitativement, mais permettant l’abaissement du pH uri + naire nécessaire à la prise en charge de l’H par les accepteurs de 2– protons (NH 3 , HPO 4 …). Seule la production de NH 3 par le rein est + adaptable (jusqu’à un facteur 6) ; ainsi, l’élimination de NH 4 par le + rein constitue donc la forme adaptable et régulée d’excrétion d’H .

Rôle de la fonction ventilatoire Organe ouvert sur le milieu extérieur, le poumon permet l’apport d’oxygène de l’air ambiant vers le sang capillaire pulmonaire, et l’éli mination du gaz carbonique en sens inverse. La ventilation alvéolaire intervient dans la régulation acidobasique par le biais de son rôle majeur dans l’élimination du CO 2 . Cette régu lation intervient grâce à la stimulation des chémorécepteurs centraux localisés au niveau du tronc cérébral et sensibles au pH, et périphé riques, localisés au niveau des corpuscules carotidiens et de la crosse aortique, sensibles aux modifications du pH sanguin et à la PCO 2 .

Clinique et biologie L’étude de l’équilibre acidobasique repose sur l’étude de la PCO 2 , de – la concentration plasmatique en bicarbonates (HCO 3 ) et du pH arté – riel. Les variations de PCO 2 et d’HCO 3 peuvent être associées à une modification de la valeur de pH, mais ce n’est pas nécessaire pour défi nir un trouble acidobasique. Si le pH est inférieur à 7,38, on parle d’acidose avec acidémie, s’il est supérieur à 7,42, on parle d’alcalose avec alcalémie. Quatre troubles simples de l’équilibre acidobasique peuvent être individualisés : – l’acidose métabolique correspond à une diminution initiale des bicarbonates (baisse du rapport [HCO 3 ]/PaCO 2 et du pH). La com pensation respiratoire (hyperventilation alvéolaire) se fait rapidement ; – l’acidose respiratoire (hypoventilation) est définie par une augmenta tion primitive de la PCO 2 . En situation chronique, l’hypercapnie est com + pensée en 3 à 5 jours par une augmentation de l’excrétion rénale d’ions H ; – l’alcalose métabolique résulte d’une augmentation primitive des bicarbonates. La compensation respiratoire est inconstante et souvent faible ;

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