Tuberculose

Olivier Lortholary, Blandine Denis, Nicolas Péron, Nathalie Lerolle

Description

La tuberculose est une maladie contagieuse liée à Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch (BK). C’est une cause majeure de morbidité et de mortalité dans le monde, dont la prise en charge a été marquée par la découverte des premiers antituberculeux après la seconde guerre mondiale. Le seul vaccin disponible, le BCG, n’est que partiellement efficace. Le développement du syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) dans les années 1980 a largement contribué au redéploiement de l’épidémie mondiale de tuberculose, en particulier en Afrique et en Asie.Cette maladie est caractérisée par une inoculation pulmonaire, la primo-infection, qui devient latente et peut ensuite évoluer vers une forme patente ou « maladie ». On estime qu’un tiers de la population mondiale est infectée par M. tuberculosis. Seuls 5 à 10 % de ces personnes feront dans leur vie une tuberculose « maladie ». L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), les traitements immunosuppresseurs et certaines anomalies génétiques augmentent le risque de tuberculose « maladie ». Cette dernière peut toucher tous les organes, le poumon étant le plus fréquemment atteint. Un traitement associant plusieurs antituberculeux de première ligne pendant 6 mois suffit pour traiter la majorité des cas de tuberculose, mais l’émergence de souches résistantes aux antituberculeux souligne la nécessité de développer de nouvelles molécules.

Sujets

• Maladie infectieuse

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 22
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 3 Mo

Extrait

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S32-P01-C11 Tuberculose
Chapitre S32-P01-C11 0 1 1 0 0 diagnostic de la tuberculose. Parallèlement, les recherches d’Albert
Calmette et Camille Guérin depuis 1908 aboutirent à la création d’un
Tuberculose 1 1 C - 1 0 P - 2 3 S vaccin vivant atténué appelé le bacille de Calmette (BCG), utilisé à
partir des années 1920, dans la lignée des recherches vaccinales de
NATHALIE LEROLLE, NICOLAS PÉRON, BLANDINE DENIS ET OLIVIER LORTHOLARY Louis Pasteur.
La mortalité de la tuberculose évolua au cours de l’histoire. Elle fut
emaximale au début du XIX siècle, estimée à 1 000 décès pour
e e100 000 habitants. Les avancées médicales des XIX et XX  siècles per-La tuberculose est une maladie contagieuse liée à Mycobacterium
mirent une baisse de la mortalité, notamment grâce aux politiquestuberculosis ou bacille de Koch (BK). C’est une cause majeure de
morsanitaires, aux sanatoriums, à l’amélioration du diagnostic, et surtoutbidité et de mortalité dans le monde, dont la prise en charge a été
marà la disponibilité des premiers traitements à partir de la seconde moi-quée par la découverte des premiers antituberculeux après la seconde
etié du XX  siècle.guerre mondiale. Le seul vaccin disponible, le BCG, n’est que
partiellement efficace. Le développement du syndrome d’immunodéficience
Historique du traitementacquise (SIDA) dans les années 1980 a largement contribué au
redéploiement de l’épidémie mondiale de tuberculose, en particulier en eAu cours de la seconde moitié du XIX  siècle, les premiers sanatoriums
Afrique et en Asie. virent le jour, associant une prise en charge diététique, du repos et de
Cette maladie est caractérisée par une inoculation pulmonaire, la l’exercice physique. Par la suite furent réalisés les premiers
pneumoprimo-infection, qui devient latente et peut ensuite évoluer vers une ethorax thérapeutiques à la fin du XIX  siècle. Cette procédure se
répanforme patente ou « maladie ». On estime qu’un tiers de la population dit, puis les techniques chirurgicales complémentaires se multiplièrent :
mondiale est infectée par M. tuberculosis. Seuls 5 à 10 % de ces per- pneumopéritoine, thoracoplastie, pneumothorax extrapleural. Ces
difsonnes feront dans leur vie une tuberculose « maladie ». L’infection par férentes techniques furent employées jusqu’à la découverte des
chimiole virus de l’immunodéficience humaine (VIH), les traitements thérapies antituberculeuses, avec une certaine efficacité décrite malgré
immunosuppresseurs et certaines anomalies génétiques augmentent le l’absence d’études contrôlées.
risque de tuberculose « maladie ». Cette dernière peut toucher tous les La découverte des premières molécules actives contre M. tuberculosis
organes, le poumon étant le plus fréquemment atteint. Un traitement date des années 1940, avec l’acide para-aminosalicylique (PAS), les
associant plusieurs antituberculeux de première ligne pendant 6 mois thiosemicarbazones et la streptomycine. L’efficacité de ces molécules se
suffit pour traiter la majorité des cas de tuberculose, mais l’émergence révéla limitée, en raison de l’émergence de mutants résistants, ce qui
de souches résistantes aux antituberculeux souligne la nécessité de introduit peu à peu la notion de multithérapie. En 1951, la découverte
développer de nouvelles molécules.
de l’isoniazide marqua un premier tournant dans le traitement de la
tuberculose. Pendant près de 15 ans, la trithérapie (PAS, streptomycine
et isoniazide) resta le traitement de référence. Vint ensuite la rifampi-Historique
cine au milieu des années 1960 et la redécouverte du pyrazinamide, ce
qui conduisit à la quadrithérapie antituberculeuse utilisée actuellementDu néolithique à nos jours
et au raccourcissement des durées de traitement à 6 mois.
La tuberculose est une pathologie infectieuse très ancienne, comme
l’attestent des travaux de paléopathologie qui ont permis de mettre en
Physiopathologie et histoire naturelleévidence la présence de M. tuberculosis sur des squelettes retrouvés
datant du Néolithique. Des papyrus égyptiens détaillaient déjà vers
e Transmission1550 av. J.-C. des écrouelles et abcès froids thoraciques. Au V  siècle
avant notre ère, Hippocrate décrivit les différentes formes de
tubercuLa transmission de la tuberculose est interhumaine. Elle se fait parlose, qu’il nommait « phtisie », ce qui signifie « dépérissement ». Par la
voie aérienne, via des microgouttelettes de 1 à 5 m de diamètre qui
suite, les connaissances anatomiques et le développement de la
médee contiennent M. tuberculosis, microgouttelettes produites par uncine à partir du XVI  siècle permirent progressivement d’approfondir
patient à l’occasion d’un effort de toux, de la parole ou d’éternuement,
les connaissances cliniques sur la tuberculose, grâce aux travaux de
en cas d’infection des voies aériennes (tuberculose laryngée ou pulmo-Laennec, de Villemin et de Budd en particulier.
naire). Les microgouttelettes se dessèchent rapidement et se
transforment en noyaux de condensation, qui peuvent rester en suspensionEn passant par Koch
dans l’air pendant plusieurs heures. Le risque de transmission est lié à
Le bacille tuberculeux fut isolé par Robert Koch en 1882, qui décou- la durée et la proximité du contact avec le patient infecté, ainsi qu’à la
vrit également la tuberculine. Après s’être injecté lui-même la tubercu- charge bactérienne dans les sécrétions respiratoires. En effet, les
line, R. Koch présenta une réaction systémique et évoqua alors les patients les plus contagieux sont ceux qui ont des cavernes et/ou une
possibles qualités diagnostiques de la tuberculine. Son travail permit de recherche de BAAR (bacilles acido-alcoolo-résistants) positive à
l’exareconnaitre le caractère contagieux de la tuberculose, ce qui faisait men direct dans les expectorations, d’autant plus que la quantité de
edébat au XIX  siècle. En 1905, il obtint le prix Nobel de médecine pour BAAR est élevée. Toutefois, la transmission n’est pas nulle chez les
l’ensemble de ses découvertes. D’autres avancées comme la découverte patients présentant une tuberculose pulmonaire non bacillifère, avec
des rayons X et de la radiographie par Wilhelm Röntgen facilitèrent le des expectorations positives à M. tuberculosis en culture.
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