Tumeurs œsophagiennes

Romain Coriat, Catherine Brezault

Description

Les lésions de l’œsophage se répartissent en deux types : les tumeurs primitives malignes de l’œsophage et les tumeurs bénignes. La grande majorité des tumeurs de l’œsophage sont malignes et représentent environ 95 % des lésions. Il existe une forme tumorale particulière et rare, les tumeurs stromales œsophagiennes, qui ne seront pas abordées dans ce chapitre.Cancer primitif de l’œsophageL’incidence des carcinomes œsophagiens est estimée à 323 000 nouveaux cas par an dans le monde. Les lésions œsophagiennes présentent un pronostic sombre avec une mortalité annuelle estimée à 281 200 [7]. Dans le monde, la forme histologique la plus fréquente est le carcinome épidermoïde qui représente près de 90 % des cas. La deuxième forme histologique la plus fréquente est l’adénocarcinome. Depuis quelques décennies, l’incidence de l’adénocarcinome augmente en Occident et représente dorénavant plus de 50 % des cas de cancers du tiers inférieur de l’œsophage en Occident. Il existe aussi quelques rares cas de tumeurs neuroendocrines de très mauvais pronostic.

Sujets

• Gastro-entérologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

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Gastroentérologie

Chapitre S12-P03-C06

Tumeurs œsophagiennes

C ATHERINE B REZAULT ET R OMAIN C ORIAT

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06 C  03 P 2 S1

Les lésions de l’œsophage se répartissent en deux types : les tumeurs primitives malignes de l’œsophage et les tumeurs bénignes. La grande majorité des tumeurs de l’œsophage sont malignes et représentent environ 95 % des lésions. Il existe une forme tumorale particulière et rare, les tumeurs stromales œsophagiennes, qui ne seront pas abordées dans ce chapitre.

Cancer primitif de l’œsophage

L’incidence des carcinomes œsophagiens est estimée à 323 000 nouveaux cas par an dans le monde. Les lésions œsopha- giennes présentent un pronostic sombre avec une mortalité annuelle estimée à 281 200 [7]. Dans le monde, la forme histologique la plus fréquente est le carcinome épidermoïde qui représente près de 90 % des cas. La deuxième forme histologique la plus fréquente est l’adéno- carcinome. Depuis quelques décennies, l’incidence de l’adénocar- cinome augmente en Occident et représente dorénavant plus de 50 % des cas de cancers du tiers inférieur de l’œsophage en Occident. Il existe aussi quelques rares cas de tumeurs neuroendocrines de très mauvais pronostic.

Épidémiologie

La répartition mondiale du cancer œsophagien est très inégale, avec une incidence très élevée en Iran et en Chine, une nette prédominance masculine et un ratio de cinq hommes pour une femme [3]. En France, L’incidence est estimée à 4 500 nouveaux cas par an avec un sex-ratio hommes/femmes de 2,75, mais avec une disparité géographique et notamment une prédominance des cas en Bretagne et en Normandie [3]. En Occident, les facteurs de risque reconnus du carcinome épidermoïde de l’œsophage sont principalement une consommation excessive d’alcool et de tabac [4]. D’autres facteurs favorisants ont également été identifiés : l’achalasie, les antécédents d’ingestion de caustique, l’ingestion répétée de boissons très chaudes, les antécédents de radiothérapie, le syndrome de Plummer-Vinson (association d’une anémie microcytaire, d’une glossite secondaire à un état multicarentiel avec la survenue d’un cancer œsophagien dans 10 % des cas). Le rôle éventuel du papillomavirus a été évoqué. L’adé- nocarcinome voit sa fréquence augmenter dans les pays occidentaux, dont la France, avec comme principal facteur de risque l’endo- brachyœsophage et donc le reflux gastro-œsophagien lié à l’excès de poids et à l’obésité [11].

Symptomatologie

La dysphagie constitue le principal symptôme révélateur du cancer de l’œsophage, allant d’une simple gêne avec nécessité d’avaler une gorgée d’eau après l’ingestion de solides à l’aphagie avec hypersialor- rhée. La sélection de l’alimentation et le retard fréquent au diagnostic

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entraînent souvent un amaigrissement important. L’existence d’une toux peut faire craindre une fistule œsotrachéale. La découverte peut être également fortuite lors d’un bilan systématique pour un cancer ORL ou bronchique permettant parfois le diagnostic de forme superficielle.

Diagnostic Le diagnostic de cancer de l’œsophage ne peut être affirmé autre- ment que par une preuve histologique. Pour cela, l’examen à réali- ser à visée diagnostique est une endoscopie œso-gastro-duodénale avec biopsies multiples. La lésion apparaît le plus souvent de forme bourgeonnante mais peut aussi être ulcérée ou infiltrante, dure et saignant facilement au contact. La distance de la lésion par rapport aux arcades dentaires doit être précisée ainsi que la hauteur tumo- rale, le pourcentage de circonférence atteinte et le caractère sténo- sant ou non de la lésion. Toute anomalie muqueuse doit être biopsiée même à distance de la tumeur car une résurgence à dis- tance d’extension sous-muqueuse est possible. Une coloration vitale au lugol ou le recours à l’endoscopie de haute définition peuvent être utiles pour le dépistage chez les patients à risque ou la détection précoce des tumeurs superficielles de diagnostic plus dif- ficile. Les tumeurs superficielles peuvent prendre la forme d’une simple surélévation muqueuse ou d’une macule rouge ou blan- châtre. Pour les adénocarcinomes, l’existence conjointe d’un endobrachyœsophage et la position par rapport à la jonction œso- gastrique doivent être précisées.

Bilan d’extension

Le but de ce bilan est d’apprécier la résécabilité de la tumeur. Le cancer épidermoïde est très lymphophile et le drainage lymphatique de l’œsophage surtout longitudinal. Les adénopathies médiastinales, abdominales et cervicales doivent être recherchées de même qu’une évolution à distance. L’examen clinique permet la palpation d’adé- nopathies cervicales ou sus-claviculaires. La tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne est un examen sensible et spécifique pour le diagnostic d’adénopathies profondes, d’atteinte des organes contigus à la tumeur (aorte, plèvre, péricarde) et de métastases vis- cérales (hépatique, pulmonaire). L’écho-endoscopie haute permet de préciser le stade de la tumeur en décrivant son extension dans la paroi, la présence et le nombre d’adénopathies. Cet examen est nécessaire car l’évaluation de l’évolution locale et locorégionale a un impact majeur sur le choix du traitement. Cet examen est parfois impossible à réaliser en raison du caractère sténosant de la tumeur. Dans les tumeurs localisées, une ponction lors du même examen d’un ganglion est parfois utile afin de confirmer son caractère tumo- ral. Pour les cancers épidermoïdes, une tomographie à émission de 18 positons (TEP) au F-FDG peut être utile pour éliminer des métas- tases à distance, viscérales ou ganglionnaires, surtout en cas de trai- tement « localisé » prévu (chirurgie ou radiothérapie exclusive). La 18 TEP au F-FDG aurait également un intérêt pour apprécier l’effi- cacité d’un traitement [10]. Dans les carcinomes épidermoïdes de l’œsophage, la recherche d’un cancer épidermoïde non œsophagien synchrone doit être faite systématiquement. Pour cela, une endo- scopie bronchique, une panendoscopie et une consultation ORL doivent être réalisées.