Tumeurs pancréatiques

Sébastien Gaujoux

Description

Les tumeurs pancréatiques recouvrent un très large éventail histologique de lésions, allant de tumeurs totalement bénignes à des tumeurs malignes au pronostic particulièrement sombre. Ces tumeurs bénignes ou malignes peuvent se présenter sous forme de tumeurs solides ou kystiques et se développer aux dépens du tissu pancréatique exocrine ou endocrine. Dans ce contexte, toute tumeur pancréatique nécessite d’être explorée en milieu spécialisé afin de déterminer au mieux sa nature et adapter sa prise en charge.La Figure S13-P01-C07-1 résume les principales tumeurs pancréatiques rencontrées, en fonction de leur malignité supposée et de leur aspect éventuellement kystique ou solide. Ce sont ces caractéristiques morphologiques immédiatement accessibles en imagerie en coupe qui servent souvent de base au raisonnement diagnostique. Nous aborderons dans les lignes qui suivent les principales tumeurs pancréatiques, sans entrer dans le détail de la démarche diagnostique ou de leur prise en charge, qui dépasse largement le cadre de cet ouvrage.

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

1

Pancréatologie

Chapitre S13-P01-C07 Tumeurs pancréatiques

S G ÉBASTIEN AUJOUX

0 7 0 0

07 C  P01 3 S1

Les tumeurs pancréatiques recouvrent un très large éventail histo- logique de lésions, allant de tumeurs totalement bénignes à des tumeurs malignes au pronostic particulièrement sombre. Ces tumeurs bénignes ou malignes peuvent se présenter sous forme de tumeurs solides ou kystiques et se développer aux dépens du tissu pancréatique exocrine ou endocrine. Dans ce contexte, toute tumeur pancréatique nécessite d’être explorée en milieu spécialisé afin de déterminer au mieux sa nature et adapter sa prise en charge. La figure S13-P01-C07-1 résume les principales tumeurs pancréa- tiques rencontrées, en fonction de leur malignité supposée et de leur aspect éventuellement kystique ou solide. Ce sont ces caractéristiques morphologiques immédiatement accessibles en imagerie en coupe qui servent souvent de base au raisonnement diagnostique. Nous aborde- rons dans les lignes qui suivent les principales tumeurs pancréatiques, sans entrer dans le détail de la démarche diagnostique ou de leur prise en charge, qui dépasse largement le cadre de cet ouvrage.

Tumeurs pancréatiques solides

Adénocarcinome pancréatique

Les tumeurs pancréatiques solides représentent plus de 80 % des tumeurs pancréatiques et l’adénocarcinome du pancréas est la tumeur la plus fréquente [23].

Épidémiologie L’adénocarcinome du pancréas touche en France 7 500 à 8 000 per- e sonnes par an, plus fréquemment des hommes dans leur 7 ou e 8 décennie. Les principaux facteurs de risque connus sont le taba- gisme, l’obésité [3, 12], la pancréatite chronique alcoolique, hérédi- taire ou tropicale et les tumeurs kystiques mucineuses du pancréas. Dans 5 % de cas, on retrouve un contexte familial qui peut ou non s’intégrer dans un contexte syndromique (cancers du sein et de l’ovaire familiaux, mélanome familial multiple, syndrome de Peutz-Jeghers, syndrome de Lynch, etc.).

S13P01C07

Bénin

Pseudo-kyste Cystadénome séreux Kyste rétentionel Kyste lympho-épithélial Lymphangiome

Diagnostic Clinique L’adénocarcinome du pancréas peut être découvert devant un syn- drome de masse qui, en fonction de la localisation céphalique ou cau- dale de la tumeur, se manifestera par un ictère rétentionnel de type cholestatique, une sténose duodénale ou des douleurs abdominales ou dorsales intenses transfixiantes, signant en général une tumeur évoluée. Plus rarement, il peut se manifester par l’apparition ou l’aggravation récente d’un diabète, d’une insuffisance pancréatique exocrine ou une pancréatique aiguë ou, beaucoup plus rarement, être découvert de façon fortuite. Une altération importante de l’état général accompagne souvent la présentation clinique. Biologie En plus d’un bilan biologique standard avec bilan hépatique (recherche d’une cholestase), bilan d’hémostase (recherche d’une carence en vitamine K en cas d’ictère), bilan de la fonction rénale, bilan glycémique et bilan nutritionnel, on dosera les marqueurs tumo- raux non spécifiques ACE et CA19-9 [9]. Imagerie Son but est double : affirmer le diagnostic et réaliser un bilan d’exten- sion préthérapeutique. L’imagerie pancréatique repose en grande partie sur l’imagerie en coupe et, en particulier, la TDM thoraco-abdomino- pelvienne injectée, quatre temps, avec coupe fine sur le pancréas [6, 15] (Figure S13-P01-C07-2) ou IRM hépato-bilio-pancréatique avec séquence de diffusion pour au mieux apprécier la diffusion métastatique hépatique. Elle met le plus souvent en évidence une tumeur mal limitée, hypodense, peu vascularisée. Une attention toute particulière doit être prêtée à la recherche de métastases à distance, fréquentes, en particulier au niveau hépatique, ou d’un contact avec l’artère mésentérique supé- rieure ou le tronc splénomésaraique. En deuxième intention, peut être réalisée une écho-endoscopie.

Histologie Si une preuve histologique n’est pas indispensable avant une chirurgie à visée curatrice, elle est nécessaire avant un traitement néo- adjuvant ou une chimiothérapie d’induction. Cette preuve histo- logique s’obtient au mieux par ponction sous écho-endoscopie ou, plus rarement, par voie scanographique.

Principe de prise en charge La prise en charge doit se faire dans des centres spécialisés à haut volume [19] et dépendra essentiellement du terrain et du stade au diag- nostic (Figure S13-P01-C07-3).

« Précancéreux »

TIPMP Cystadénome mucineux Tumeur neuro-endocrine

Cancer

Adénocarcinome Tumeur solide et pseudo-papillaire Lymphome Métastase (rein, sein, mélanome…)

Figure S13P01C071Principales tumeurs pancréatiques. TIPMP : tumeurs intrapapillaires et mucineuses du pancréas En gras, aspect kystique possible.