Tumeurs pleurales

Philippe Astoul

Description

La prise en charge des tumeurs pleurales n’est pas rare en pratique clinique. Parmi les pleuresies malignes, les métastastases pleurales sont plus fréquentes que les tumeurs primitives de la plèvre (mésothéliomes, sarcomes, lymphomes…).Les pleurésies malignes (PM) affectent plus de 15 % des patients présentant un cancer et le révèlent dans plus de la moitié des cas, le plus souvent un cancer bronchique (± 30 % des cas) ou un cancer du sein (± 10-15 % des cas) et plus rarement un carcinome (ovaire, estomac…) ou une prolifération non carcinomateuse (lymphome, sarcome, mélanome, séminome…). L’augmentation de leur incidence est liée à celle des cancers et l’augmentation de l’espérance de vie des patients cancéreux. Une pleurésie maligne est cependant le reflet d’une maladie métastatique et donc d’un stade avancé ce qui grève la survie qui se situe entre 3 et 12 mois en fonction de facteurs liés au patient et aux caractéristiques de la tumeur primitive. Le projet de soin est le plus souvent axé sur l’amélioration des symptômes et la qualité de vie du patient. L’atteint néoplasique pleurale peut résulter soit d’un envahissement direct à partir des structures adjacentes (poumon, paroi thoracique…), d’une dissémination par voie hématogène ou le plus souvent d’emboles tumoraux au niveau de la plèvre viscérale qui secondairement s’implantent au niveau de la plèvre pariétale (cancer du poumon). L’épanchement pleural liquidien qui en résulte est à la fois dû à un blocage lymphatique au niveau médiastinal, à la tumeur elle-même et à une augmentation de la perméabilité vasculaire et de l’angiogenèse en rapport avec une interaction entre les cellules tumorales et les cellules mésothéliales sous l’effet de la secrétions de cytokines [1].Le mésothéliome pleural malin (MPM) est une tumeur maligne rare, agressive, qui dans plus de 90 % des cas intéresse la plèvre. Il s’agit le plus souvent d’une maladie qui apparait chez les sujets de plus de 40 ans le plus souvent exposés professionnellement aux fibres d’amiante (> 80 % des hommes, < 40 % chez les femmes). Un MPM peut aussi résulter d’une exposition environnementale comme par exemple le lavage d’habit de travail de personnes exposées à l’amiante ou au voisinage d’usines ou de sites présentant de l’amiante. Le MPM est le fait de la concentration de fibres longues d’amphiboles, les plus cancérigènes étant celles de longueur supérieure à 5 mm et de diamètre inférieure à 0,25 mm. Les fibres inhalées peuvent migrer vers la périphérie du poumon dans les ganglions lymphatiques médiastinaux et la plèvre. En cas de MPM, les fibres atteignent la cavité pleurale à certains endroits de la plèvre pariétale au niveau de pores lymphatiques faisant communiquer la cavité pleurale avec le réseau lymphatique sous-mésothélial, territoires pleuraux riches en macrophages et lymphocytes.Les tumeurs pleurales bénignes enfin sont exceptionnelles, représentées essentiellement par les fibromes pleuraux localisés dont quelques centaines de cas seulement ont été rapportés dans la littérature.

Sujets

• Pneumologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 2
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

1

Pneumologie

Chapitre S22P03C04

Tumeurs pleurales

P HILIPPE A STOUL

10 00

04 P03C S22

La prise en charge des tumeurs pleurales n’est pas rare en pratique clinique. Parmi les pleuresies malignes, les métastastases pleurales sont plus fréquentes que les tumeurs primitives de la plèvre (mésothéliomes, sarcomes, lymphomes…). Les pleurésies malignes (PM) affectent plus de 15 % des patients présentant un cancer et le révèlent dans plus de la moitié des cas, le plus souvent un cancer bronchique (30 % des cas) ou un cancer du sein (10-15 % des cas) et plus rarement un carcinome (ovaire, estomac...) ou une prolifération non carcinomateuse (lymphome, sarcome, mélanome, séminome…). L’augmentation de leur inci- dence est liée à celle des cancers et l’augmentation de l’espérance de vie des patients cancéreux. Une pleurésie maligne est cependant le reflet d’une maladie métastatique et donc d’un stade avancé ce qui grève la survie qui se situe entre 3 et 12 mois en fonction de facteurs liés au patient et aux caractéristiques de la tumeur primitive. Le projet de soin est le plus souvent axé sur l’amélioration des symptômes et la qualité de vie du patient. L’atteint néoplasique pleurale peut résulter soit d’un envahissement direct à partir des structures adjacentes (poumon, paroi thoracique...), d’une dissémi- nation par voie hématogène ou le plus souvent d’emboles tumoraux au niveau de la plèvre viscérale qui secondairement s’implantent au niveau de la plèvre pariétale (cancer du poumon). L’épanchement pleural liquidien qui en résulte est à la fois dû à un blocage lympha- tique au niveau médiastinal, à la tumeur elle-même et à une aug- mentation de la perméabilité vasculaire et de l’angiogenèse en rapport avec une interaction entre les cellules tumorales et les cel- lules mésothéliales sous l’effet de la secrétions de cytokines [1]. Le mésothéliome pleural malin (MPM) est une tumeur maligne rare, agressive, qui dans plus de 90 % des cas intéresse la plèvre. Il s’agit le plus souvent d’une maladie qui apparait chez les sujets de plus de 40 ans le plus souvent exposés professionnellement aux fibres d’amiante (> 80 % des hommes, < 40 % chez les femmes). Un MPM peut aussi résulter d’une exposition environnementale comme par exemple le lavage d’habit de travail de personnes expo- sées à l’amiante ou au voisinage d’usines ou de sites présentant de l’amiante. Le MPM est le fait de la concentration de fibres longues d’amphiboles, les plus cancérigènes étant celles de longueur supé- rieure à 5 mm et de diamètre inférieure à 0,25 mm. Les fibres inha- lées peuvent migrer vers la périphérie du poumon dans les ganglions lymphatiques médiastinaux et la plèvre. En cas de MPM, les fibres atteignent la cavité pleurale à certains endroits de la plèvre pariétale au niveau de pores lymphatiques faisant communiquer la cavité pleurale avec le réseau lymphatique sous-mésothélial, territoires pleuraux riches en macrophages et lymphocytes. Les tumeurs pleurales bénignes enfin sont exceptionnelles, repré- sentées essentiellement par les fibromes pleuraux localisés dont quelques centaines de cas seulement ont été rapportés dans la littérature.

S22P03C04

Tumeurs pleurales malignes

Présentation clinique et radiologique

Présentation clinique Une pleurésie est la présentation clinique la plus fréquente d’une tumeur pleurale. Un épanchement pleural liquidien n’est cependant pas toujours synonyme de pleurésie cancéreuse car elle peut être le fait d’un autre mécanisme (pneumonie, atélectasie due à une obstruction bronchique, transsudat en rapport avec une dénutrition sévère ou une décompensation cardiaque, pleurésie post-radique ou induite par un médicament...). La stratégie diagnostique diffèrera donc en fonction des antécédents connus de cancer ou non et dans tous les cas nécessi- tera une confirmation cytologique ou mieux histologique. Une dyspnée d’effort et une toux sèche sont parmi les symptômes le plus souvent retrouvés. L’essoufflement est le plus souvent progressif et s’accentue lorsque l’épanchement est de volume important variable cependant en fonction d’une éventuelle obstruction bronchique, d’une lymphangite pulmonaire carcinomateuse ou en fonction de comorbidi- tés (pulmonaires ou cardiaques). Une douleur thoracique est évocatrice d’un envahissement de la paroi thoracique. D’autres signes cliniques peuvent être retrouvés comme un amaigrissement, une anorexie, une asthénie, une hémoptysie (cancer bronchique), une adénopathie péri- phérique, etc. Cependant la découverte d’une pleurésie maligne ou d’un mésothéliome peut être le fait d’une imagerie thoracique réalisée chez un patient asymptomatique. Dans tous les cas, ces signes cliniques sont insuffisants pour affirmer le diagnostic de tumeur pleurale et il n’y a pas de signes cliniques permettant de distinguer un épanchement pleural bénin d’un épanchement pleural malin et au sein de ces derniers une pleurésie métastatique d’un mésothéliome pleural malin.

Imagerie des tumeurs pleurales Les pleurésies métastatiques sont le plus souvent de volume modéré à important, non cloisonnées et unilatérales. L’épanchement peut être associé à un épaississement irrégulier de la plèvre et un déplacement médiastinal controlatéral à la pleurésie peut se voir en cas de grande abondance. Si tel n’est pas le cas, il faudra suspecter l’obstruction de la bronche principale homolatérale à l’épanchement, une carcinose médiastinale, des adénopathies médiastinales volumineuses, une infil- tration étendue du poumon homolatéral, ou un mésothéliome. Dans ce dernier cas, la radiographie ou le scanner thoracique montre une pleurésie non spécifique avec ou sans déplacement médiastinal dans 95 % des cas. Plus rarement, un épaississement pleural ou une masse sans épanchement pleural peuvent être retrouvés. À l’inverse un épaississement pleural nodulaire, circonférentiel avec rétraction de l’hémithorax sont des signes radiologiques très évocateurs de MPM et sont au mieux mis en évidence après évacuation de l’épanchement pleural, dans tous les cas recommandée avant la réalisation d’un scan- ner thoracique chez ces patients (Figure S22-P03-C04-1). L’imagerie par résonance magnétique nucléaire n’est pas de pratique courante dans le cadre de la prise en charge d’une tumeur pleurale mais peut donner des renseignements sur le degré d’envahissement du dia- phragme ou de la paroi thoracique. 18 La tomographie par émission de F-fluorodeoxyglucose (TEP) n’est également pas de pratique courante et montre habituellement un hypermétabolisme de la plèvre, des adénopathies médiastinales et d’éven-