Ulcères de jambe

Isabelle Lazareth

Description

Les ulcères de jambe concernent 2 % de la population générale, avec une prévalence liée fortement à l’âge : exceptionnels avant l’âge de 40 ans, ils touchent près de 5 % des patients de plus de 80 ans.DéfinitionUn ulcère de jambe est défini par sa chronicité (plus de 4 semaines d’évolution malgré des soins locaux corrects) et par sa topographie (dans une zone située entre le genou et jusqu’à 2,5 cm sous les malléoles). Les plaies du pied sont ainsi exclues de la définition des ulcères de jambe.Le diagnostic positif est donc relativement simple. La difficulté est liée à la recherche de l’étiologie de l’ulcère de jambe et à l’évaluation globale du malade afin de proposer une prise en charge optimale.

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 5
• Langue: Français

Extrait

Chapitre S06P01C13 Ulcères de jambe

I L SABELLE AZARETH

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Les ulcères de jambe concernent 2 % de la population générale, avec une prévalence liée fortement à lâge : exceptionnels avant lâge de 40 ans, ils touchent près de 5 % des patients de plus de 80 ans.

Définition

Un ulcère de jambe est défini par sa chronicité (plus de 4 semaines dévolution malgré des soins locaux corrects) et par sa topographie (dans une zone située entre le genou et jusquà 2,5 cm sous les mal léoles). Les plaies du pied sont ainsi exclues de la définition des ulcères de jambe. Le diagnostic positif est donc relativement simple. La difficulté est liée à la recherche de létiologie de lulcère de jambe et à lévaluation globale du malade afin de proposer une prise en charge optimale.

Étiologie

Les études épidémiologiques ont montré une prédominance dulcères veineux : 54 % dans létude transversale dO. Nelzen [9] réa lisée sur la population générale, 82 % dans létude dA. Ghauri [3] portant sur des services spécialisés dans la prise en charge des ulcères de jambe et excluant, de fait, les plaies du pied chez le diabétique. La deu xième cause rencontrée est lartériopathie des membres inférieurs, iso lément ou en association avec latteinte veineuse. Lépidémiologie nous apprend ainsi que, dans la population générale, un ulcère de jambe a plus de 90 % de chances dêtre lié à une pathologie des gros vaisseaux, soit troncs veineux, soit troncs artériels.

Ulcères par atteinte des gros troncs vasculaires Ulcères veineux purs ou ulcères mixtes à prédominance veineuse Il sagit dulcères liés à une maladie veineuse exclusive ou dulcères veineux saccompagnant dune artériopathie non hémodynamique. La maladie veineuse sousjacente conduit à une hypertension vei neuse ambulatoire qui se transmet à la microcirculation cutanée, à lorigine des modifications cutanées. Lhypertension veineuse ambula toire est provoquée par un défaut de la pompe musculaire à expulser correctement les volumes veineux vers le haut. Ce défaut de fonction nement de la pompe musculaire est lié soit à une augmentation trop importante des volumes (reflux dans les veines superficielles dans le cas des varices ou reflux dans les veines profondes dans le cas du syndrome postphlébitique), soit à une déficience de la pompe musculaire (para lysie, amyotrophie, ankylose de la cheville). Les recommandations françaises publiées par la Haute Autorité de santé (HAS) en 2006 [4] sur la prise en charge des ulcères à prédomi nance veineuse ont fait le point sur la question, en décrivant une démarche standardisée qui correspond bien à la réalité de la prise en charge de ces patients et qui est toujours dactualité. Les recommanda

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tions américaines récentes [10] ont simplement apporté un complé ment sur quelques options thérapeutiques actuelles. La participation veineuse est évoquée sur des arguments dinterroga toire et dexamen clinique. Il existe ainsi des arguments de terrain en faveur dune participation veineuse :  antécédents personnels ou familiaux de varices, traitées ou non ;  antécédents de thrombose veineuse profonde, de thrombose vei neuse superficielle, dembolie pulmonaire, personnels, familiaux, documentés ou suspectés ;  antécédents personnels de traumatisme important ou de chirurgie des membres inférieurs ;  antécédents dulcère veineux. Les arguments dexamen clinique en faveur de la participation vei neuse sont ceux retenus dans la classification CEAP (clinique, étiolo gique, anatomique et physiopathologique) de linsuffisance veineuse [2] et repris dans les recommandations de la Haute Autorité de santé, avec ajout de lankylose de cheville qui diminue lefficacité de la pompe musculaire du mollet et ajout de la couronne phlebectasique de che ville, car il a été montré que sa présence était corrélée à la gravité de linsuffisance veineuse. Lankylose de la cheville est volontiers la consé quence de la lipodermatosclérose cutanée qui rétracte le tendon dAchille. Ces signes cliniques sont les suivants :  caractère superficiel et exsudatif de lulcère ;  localisation périmalléolaire jusquau tiers inférieur du mollet (Figure S06P01C131) ;  signes associés :  dème de la cheville : augmentation perceptible du volume liqui dien dans la peau et le tissu cellulaire souscutané gardant le godet. Ldème veineux se situe le plus souvent à la cheville, mais il peut sétendre au pied ou à la jambe ;

Figure S06P01C131 mite ocre.

Ulcère veineux. Localisation malléolaire interne, der

S06P01C13

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