Uvéites

Phuc Le Hoang, Bahram Bodaghi

Description

L’uvéite correspond étymologiquement à une inflammation de l’uvée, couche intermédiaire vascularisée de l’œil qui comprend l’iris, le corps ciliaire et la choroïde. Dans les pays industrialisés, l’incidence, toutes causes confondues, est estimée entre 17 et 24 pour 100 000 habitants et la prévalence de 38 à 204 pour 100 000 habitants [1]. En France, ceci correspondrait à environ 9 400 à 14 000 nouveaux cas par an et à une prévalence de 21 000 à 112 000 patients. De plus, 5 à 20 % des cécités légales seraient liées à l’uvéite dans les pays industrialisés, c’est dire la gravité potentielle de cette affection. Le coût de sa prise en charge est équivalent à celui de la rétinopathie diabétique, affection bien plus fréquente. L’uvéite constitue donc une entité non rare et potentiellement cécitante dont l’investigation étiologique représente un défi pour l’ophtalmologiste et l’interniste. En effet, le rendement diagnostique oscillerait entre 60 et 70 % selon certaines séries [1], et ces taux seront amenés à s’améliorer grâce à l’avènement de nouvelles techniques de biologie moléculaire, d’immunologie et d’imagerie. Des avancées majeures ont également été réalisées en matière de traitements et la corticothérapie ne constitue plus la seule arme à notre disposition. Ainsi, les biothérapies ciblées font de nos jours partie intégrante de la prise en charge et la thérapie cellulaire n’est plus guère ce lointain objectif considéré autrefois inatteignable. Il ne faut toutefois pas omettre les causes infectieuses qui restent fréquentes représentant environ 32 % des uvéites chroniques sévères [1]. Une pathologie infectieuse causale doit donc impérativement être recherchée afin d’instaurer le plus précocement possible une thérapie spécifique adaptée en association avec une démarche anti-inflammatoire agressive, permettant d’éviter les séquelles d’une inflammation chronique fatalement destructrice pour les tissus oculaires [2].

Sujets

• Ophtalmologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 3
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 4 Mo

Extrait

Chapitre S25-P01-C08 Uvéites

B B P L H AHRAM ODAGHI ET HUC E OANG

0 8 00

8 0 1-C 5-P0 S2

L’uvéite correspond étymologiquement à une inflammation de l’uvée, couche intermédiaire vascularisée de l’œil qui comprend l’iris, le corps ciliaire et la choroïde. Dans les pays industrialisés, l’incidence, toutes causes confondues, est estimée entre 17 et 24 pour 100 000 habitants et la prévalence de 38 à 204 pour 100 000 habitants [1]. En France, ceci correspondrait à environ 9 400 à 14 000 nouveaux cas par an et à une prévalence de 21 000 à 112 000 patients. De plus, 5 à 20 % des cécités légales seraient liées à l’uvéite dans les pays industrialisés, c’est dire la gravité potentielle de cette affection. Le coût de sa prise en charge est équivalent à celui de la rétinopathie diabétique, affection bien plus fréquente. L’uvéite constitue donc une entité non rare et potentiellement cécitante dont l’investigation étiologique représente un défi pour l’ophtalmologiste et l’interniste. En effet, le rendement diagnostique oscillerait entre 60 et 70 % selon certaines séries [1], et ces taux seront amenés à s’améliorer grâce à l’avènement de nouvelles techniques de biologie moléculaire, d’immunologie et d’imagerie. Des avancées majeures ont également été réalisées en matière de traitements et la corticothé- rapie ne constitue plus la seule arme à notre disposition. Ainsi, les biothérapies ciblées font de nos jours partie intégrante de la prise en charge et la thérapie cellulaire n’est plus guère ce lointain objectif considéré autrefois inatteignable. Il ne faut toutefois pas omettre les causes infectieuses qui restent fréquentes représentant environ 32 % des uvéites chroniques sévères [1]. Une pathologie infectieuse cau- sale doit donc impérativement être recherchée afin d’instaurer le plus précocement possible une thérapie spécifique adaptée en asso- ciation avec une démarche anti-inflammatoire agressive, permettant d’éviter les séquelles d’une inflammation chronique fatalement des- tructrice pour les tissus oculaires [2].

Classification

La classification la plus utilisée a été proposée par un groupe inter- national d’experts [3] et repose sur des critères anatomiques : l’uvéite est en effet dite antérieure lorsqu’elle touche l’iris et la partie anté- rieure du corps ciliaire (iritis, cyclite antérieure, iridocyclite), intermé- diaire lorsqu’elle touche la partie postérieure du corps ciliaire, la pars plana et/ou le vitré (cyclite postérieure, pars planite, hyalite) et posté- rieure lorsqu’elle est confinée à la choroïde et ses tissus adjacents en arrière de l’équateur (rétine, vaisseaux, papille) : choroïdite, rétinite, rétinochoroïdite, choriorétinite, neurorétinite, uvéopapillite avec ou sans atteinte méningée associée. La panuvéite correspond à l’atteinte simultanée des trois segments. Une autre classification se base sur la chronologie : l’uvéite est dite aiguë lorsqu’elle a un début brutal et dure moins de 3 mois, récurrente en cas d’épisodes séparés d’inter- valles libres (sans traitement) de plus de 3 mois et chronique lorsqu’elle est persistante (> 3 mois) ou rechute dans les 3 mois sui- vant l’arrêt des traitements.

Caractéristiques cliniques

S25P01C08  Uvéites

La présentation clinique de l’uvéite dépend de sa localisation anato- mique (Tableau S25-P01-C08-I) et de son étiologie. Si dans certains cas, l’analyse sémiologique peut d’emblée permettre, par sa précision, d’orienter le diagnostic comme dans le cas d’entités bien connues telle que l’hétérochromie irienne de Fuchs, l’iridocyclite herpétique, ou la rétinochoroïdopathie de typebirdshot, dans d’autres situations, la non- spécificité de la clinique invite à réaliser un examen général approfondi complété par des investigations paracliniques ciblées. Parmi les présen- tations cliniques, l’uvéite « granulomateuse » correspond à la présence de critères d’observation à la lampe à fente incluant des nodules iriens et des précipités rétrocornéens qui peuvent être au maximum en graisse de mouton. La corrélation entre l’aspect granulomateux et la présence de granulomes histologiques est toutefois inconstante et ce type de pré- sentation n’est pas pathognomonique d’une maladie donnée. Cepen- dant, il peut être retrouvé au cours de la tuberculose, la syphilis, la maladie de Lyme, la toxoplasmose, les atteintes virales (principalement herpétiques), la sarcoïdose, la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada ou l’ophtalmie sympathique. D’autres éléments cliniques simples peuvent également apporter des arguments diagnostiques. La maladie de Behçet et les uvéites associées aux spondylarthropathies ne sont jamais granulomateuses. D’autre part, l’uvéite de type B27 est la première cause d’hypopion alors que l’uvéite antérieure à hypopion survient dans moins de 15 % des cas de maladie de Behçet. Les uvéites antérieures sévères et la rifabutine peuvent également induire un hypopion. Le caractère uni- ou bilatéral et la pression intra-oculaire peuvent apporter des éléments intéres- sants : alors que l’uvéite peut s’associer à une hypotonie oculaire en rai- son d’une sidération du corps ciliaire, les uvéites herpétiques, la tuberculose, la toxoplasmose, la syphilis, la sarcoïdose et l’iridocyclite de Fuchs sont pourvoyeuses d’uvéite hypertensive. En ce qui concerne les maladies auto-immunes systémiques, il faut retenir que le lupus n’est que très rarement pourvoyeur d’uvéites. Si les symptômes de l’uvéite aiguë sont le plus souvent bruyants, certaines uvéites anté- rieures chroniques comme celles associées à l’arthrite juvénile idiopa- thique peuvent évoluer de façon insidieuse jusqu’à la cécité, nécessitant de ce fait de répéter l’examen clinique même en l’absence de signes fonctionnels d’appel. Concernant les uvéites intermédiaires, elles sont souvent d’origine idiopathique, cependant elles peuvent s’associer à la sarcoïdose, une infection (syphilis, brucellose, maladie de Lyme) ou la sclérose en plaques (SEP). Enfin, en raison du pronostic visuel désas- treux des rétinites infectieuses (en particulier virales), l’on retiendra le dogme selon lequel une uvéite n’est antérieure que si une atteinte pos- térieure a pu être éliminée.

Étiologie

Les causes des uvéites sont nombreuses et il serait irréaliste d’espérer en établir une liste exhaustive. Elles peuvent de façon schématique se décliner en causes exogènes (principalement infectieuses) ou endogènes (principalement auto-immunes) (Tableaux S25-P01-C08-I et S25- P01-C08-II). Il faudra néanmoins garder à l’esprit l’éventualité d’une atteinte pseudo-uvéitique (masquerade syndrome), qu’il faudra toujours éliminer [4].

S25P01C08

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