Vascularites cryoglobulinémiques

David Saadoun, Benjamin Terrier, Patrice Cacoub

Description

Les cryoglobulinémies sont définies par la présence persistante, dans le sérum, d’immunoglobulines (Ig) qui précipitent au froid et se resolubilisent lors du réchauffement. Cette définition permet de distinguer les cryoglobulinémies des autres cryoprotéines, cryofibrinogènes notamment.Mise en évidence et significationAfin d’éviter la formation prématurée du cryoprécipité, le prélèvement sanguin doit être acheminé à 37 °C jusqu’au laboratoire où la centrifugation est effectuée à 37 °C. Une fois centrifugé, le sérum est conservé au froid à 4 °C pour une durée de 8 jours. Après dissolution par réchauffement, le cryoprécipité est purifié, et son contenu séparé par électrophorèse puis typé par immuno-électrophorèse, permettant une classification clinico-biologique qui oriente l’enquête étiologique. Les techniques plus sensibles comme l’immunofixation ou l’immuno-empreinte (Western-blot) permettent un dosage pondéral des immunoglobulines du précipité et mettent parfois en évidence des cryoglobulines oligoclonales. Le cryoprécipité peut aussi être quantifié en cryocrite après centrifugation à froid du sérum dans un tube à hématocrite. La température maximale de cryoprécipitation peut varier de 11 à 37 °C, sans corrélation avec l’intensité des manifestations cliniques. Le taux de cryoglobulinémie varie chez un même sujet. Il n’y a pas de parallélisme entre l’importance des signes cliniques et la quantité de cryoglobuline présente dans le sérum, même si, en moyenne, les patients symptomatiques ont des taux plus élevés que les patients non symptomatiques.

Sujets

• Médecine interne

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2018
• Nombre de lectures: 4
• EAN13: 9782901094012
• Langue: Français

Extrait

Chapitre S03P01C16 6 1 C 1 0 P 03 S Vascularites cryoglobulinémiques 6 1 C  1 0 P 3 0 S

P C , B T D S ATRICE ACOUB ENJAMIN ERRIER ET AVID AADOUN

Cryoglobulines

Les cryoglobulinémies sont définies par la présence persistante, dans le sérum, dimmunoglobulines (Ig) qui précipitent au froid et se reso lubilisent lors du réchauffement. Cette définition permet de distinguer les cryoglobulinémies des autres cryoprotéines, cryofibrinogènes notamment.

Mise en évidence et signification Afin déviter la formation prématurée du cryoprécipité, le prélève ment sanguin doit être acheminé à 37 °C jusquau laboratoire où la centrifugation est effectuée à 37 °C. Une fois centrifugé, le sérum est conservé au froid à 4 °C pour une durée de 8 jours. Après dissolution par réchauffement, le cryoprécipité est purifié, et son contenu séparé par électrophorèse puis typé par immunoélectrophorèse, permettant une classification clinicobiologique qui oriente lenquête étiolo gique (voirplus loin « Classification clinicoimmunologique à la page S03P01C16 1 »). Les techniques plus sensibles comme limmuno fixation ou limmunoempreinte (Westernblot) permettent un dosage pondéral des immunoglobulines du précipité et mettent par fois en évidence des cryoglobulines oligoclonales [31]. Le cryopréci pité peut aussi être quantifié en cryocrite après centrifugation à froid du sérum dans un tube à hématocrite (Figure S03P01C161). La température maximale de cryoprécipitation peut varier de 11 à 37 °C, sans corrélation avec lintensité des manifestations cliniques. Le taux de cryoglobulinémie varie chez un même sujet. Il ny a pas

Témoin négatif

Cryoglobulines

Figure S03P01C161Visualisation du cryoprécipité, après centrifugation à froid du sérum dans un tube à hématocrite. Le tube à l’extrême gauche est celui d’un témoin négatif ne présentant aucun précipité ; les quatre tubes suivants présentent des cryoprécipités de concentration décroissante de la gauche vers la droite.

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de parallélisme entre limportance des signes cliniques et la quantité de cryoglobuline présente dans le sérum, même si, en moyenne, les patients symptomatiques ont des taux plus élevés que les patients non symptomatiques [42]. Le mécanisme de cryoprécipitation, mal connu, varie avec certains paramètres du milieu comme la concentration en immunoglobulines, le pH, la force ionique, la température, et la charge électrique directe ment fonction des séquences dacides aminés et des composants gluci diques de limmunoglobuline [23]. Le changement de conformation spatiale avec la baisse de température facilite, dans certains modèles murins, lexposition de lIgM de la cryoglobuline aux sites de fixation avec le complément et certains antigènes [22]. Limmunoglobuline du cryoprécipité peut être monoclonale (cryo globulinémie monoclonale pure, ou detype I), le plus souvent une IgM dont les propriétés chimiques paraissent non altérées, les taux sont par fois très élevés (plusieurs grammes par litre). Ailleurs, les cryoglobu lines sont composées dune association dimmunoglobulines monoclonales (le plus souvent une IgM) et dIgG polyclonales (cryo globulinémie mixte monoclonale, ou detype II). Isolées séparément, aucune de ces immunoglobulines ne précipite au froid. LIgM mono clonale peut se lier à la fraction Fc des IgG et à leur fragment F(ab) 2 , agissant comme un facteur rhumatoïde. Ces nombreuses interactions chimiques confèrent une grande stabilité au complexe IgGIgM. Ces cryoglobulines mixtes de type II, dont lun des composants est un fac teur rhumatoïde, se comportent comme des complexes immuns, lIgM étant fixée au fragment Fc des IgG polyclonales, ellesmêmes liées à un antigène. Ce phénomène sapplique en particulier à linfection chro nique par le virus de lhépatite C (VHC), le génome viral étant présent au sein du cryoprécipité à des concentrations bien supérieures à celles retrouvées dans le sérum [3]. Enfin, les cryoglobulines peuvent être composées dune association dIgM et dIgG polyclonales (cryoglobulinémie mixte polyclonale, ou detype III). Les concentrations de cryoglobulinémie supérieures à 50 mg/l sont considérées comme significatives [11, 36]. Les cryoglobulinémies mixtes, dont la grande majorité est secondaire à une infection chro nique par le VHC, sapparentent au modèle des maladies à complexes immuns qui peuvent se déposer sur lendothélium vasculaire, principa lement des petits vaisseaux, et être à lorigine des manifestations de vas cularite systémique.

Classification

clinicoimmunologique

Depuis 1974, la classification de J. Brouet et al. [7] est la plus utilisée et repose sur une analyse immunochimique des cryoglobulinémies, permettant de définir trois types. Les cryoglobulinémies de type I sont composées dune immunoglobuline monoclonale unique. Les cryoglo bulinémies de types II et III représentent les cryoglobulinémies mixtes car composées dimmunoglobulines polyclonales associées (type II) ou non (type III) à un ou plusieurs constituants monoclonaux. Limmu noglobuline peut se comporter comme une antiglobuline avec une activité facteur rhumatoïde antiIgG. Cette classification immuno chimique permet, en partie, de guider les recherches étiologiques. En effet, les cryoglobulinémies peuvent également être classées selon un cadre étiologique ou, plus exactement, selon les associations à des pathologies sousjacentes, dont la liste est longue. Les cryoglobuliné mies de type I (25 à 35 %) sont toujours associées à une hémopathie

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