L'erreur humaine

-

Français
362 pages
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Description

L'erreur de représentation, dans les entreprises et les organisations, est un phénomène structurel difficile à appréhender. La complexité croissante des activités économiques et socio-organisationnelles, l'essor des délocalisations, de la dématérialisation ou encore la recherche de transversalité accrue en présence d'acteurs multiples sont autant de phénomènes pouvant faciliter la survenue d'erreurs humaines. Ces contributions démontrent l'importance et la récurrence des enjeux de gestion qui y sont associés.

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Date de parution 01 janvier 2015
Nombre de lectures 11
EAN13 9782336365343
Langue Français
Poids de l'ouvrage 1 Mo

Informations légales : prix de location à la page 0,0005€. Cette information est donnée uniquement à titre indicatif conformément à la législation en vigueur.

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Sous la direction de
Gilles Teneau

Coordonné par
Nicolas Dufour et Max-Pierre Moulin

L’ERREUR HUMAINE
Modèles et représentations

PERSPECTIVES

ORGANISATIONNELLES

Préface de Patrick Lagadec

L’erreur humaine

Perspectives organisationnelles
Collection dirigée par Yvon Pesqueux et Gilles Teneau

C’est depuis l’apparitionde la grandeorganisationcommephénomènesocial
suffisammentimportant quesepose laquestionde la constructiond’un
champdesavoir qui luisoit spécifique, celui des sciencesdes organisations,
la grande entreprise enétantlamanifestationconcrètemajeure.C’est
l’action organisée danscetendroit spécifiquequi constitue lematériau
empirique etconceptuel etl’enjeude la créationdesavoir, cecivenant
justifierl’existence de la collection« Perspectives organisationnelles».

L’organisationestà la fois organisée et organisante c’est-à-direqu’elle
cherche àmaintenirlasocialisation qui lui estinhérente cequi luipermeten
mêmetempsdesemaintenir ;elle cherche àrelierlesagents
organisationnelsetàserelier, c’est-à-dire àrelierlesagents organisationnels
avec lesautres ;elle cherche àproduire desbiensetdeslienscequi luivaut
d’assurer sapérennité.L’organisation matérialise l’existence d’un
« équilibre »entre deslogiques structurellesetcellesdesagents qui les
animent.L’organisationestdoncune construction sociale contingentequi
prend encompte des objectifs, desconditionsd’environnementetla
mentalité desagents quis’y trouvent.

Dernières parutions

Société de Philosophie desSciencesde Gestion (SPSG),Penser le
management et les sciences de gestion avec HannahArendt,2014.
Marie-Caroline MOULIN,La gestiondescrises « horscadre»,2014.
Société de Philosophie desSciencesde Gestion (SPSG),Leprêt-à-penseren
épistémologie des sciencesde gestion,2014.
Sousla directionde SonnyPERSEIL etYvonPESQUEUX,L’organisationde
latransgression.Formaliser l’informel ?,2014.
LaurentCHIOZZOTTO,DominiqueFAUCONNIER, Michel RAQUIN,Règles,
MétieretProcessus, Troisexplorations,2013.
GillesTENEAU& NicolasDUFOUR,La gestiondes risques,un objetfrontière,
2013.
EmmanuelCASTILLE(coord.),Une autreimage del’organisation.Misesen
perspective analytiques,2013.
Isabelle PLOND-MORAND, L’employabilité.Ambiguïtésd’unconcept,2012.
Lucile MAERTENS,Le Haut-CommissariatdesNations unies pour les
Réfugiés (HCR)face auxcatastrophes naturelles, Cequeletsunamia
changé,2012.
Andrée PIECQ,Delapenséesystémique àlapratique del’organisation.Le
giroscope,2011.
JeanBRINGER,DenisMEERT, Michel RAQUINetGillesTENEAU,Le conseilen
organisation.Evolutionset perspectives,2011.

Sous la direction deGilles Teneau
Coordonné parNicolasDufouretMax-Pierre Moulin

L’erreur humaine
Modèles et représentations

© L’Harmattan, 2014
5-7, rue de l’Ecole-Polytechnique, 75005 Paris

http://www.harmattan.fr
diffusion.harmattan@wanadoo.fr

ISBN :978-2-343-04713-3
EAN :9782343047133

Sommaire

Sommaire ........................................................................................................................7
Ouverture -Patrick Lagadec.........................................................................................11
Introduction..................................................................................................................15

PremièrePartie – GrandsPrincipes..........................................................................23

Chapitre 1 -Yvon Pesqueux...........................................................................................25
L’erreur et ses corrélats...............................................................................................25

Chapitre 2 –Anne Marchais Roubelat..........................................................................55
Erreur et représentation de la décision en gestion.................................................55
1.L’erreur comme incapacité concrète...............................................................55
2. Erreurou faute ?Une question de représentation.......................................60
3.La qualification de l’erreur et ses enjeux en termes de management ........63

Chapitre 3 –Béatrice Bon Michel..................................................................................69
La gestion des incidents : de la perception à l’intelligence du risque ..................69
1.Les enjeux de l’identification et de la formalisation des incidents.............70
2.Sortir l’incident de sa subjectivité....................................................................73
3. Formalisation: un essai d’objectivation .........................................................74
4.Le développement de réactions défensives, inhérentes à l’incident...........75
5.Révélation de l’incident et espace de liberté..................................................76
6.Pour arriver à un consensus qui structure les interprétations.....................80
7.Influence de l’expérience sur l’action .............................................................81

Chapitre 4 -Jean-Claude Wanner..................................................................................87
Les représentations mentales.....................................................................................87
1.Les représentations mentales...........................................................................87
2.Modèles mentaux...............................................................................................89
3.Modèles detâches ..............................................................................................90
4. Modèlesde fonctionnement dessystèmes.....................................................90
5.Modèles de risque..............................................................................................91
6.Les cinq types de Conscience erronée de laSituation .................................92

Chapitre 5 -BenoîtCherré.............................................................................................97
Erreur éthique en gestion : réflexions sur un phénomène....................................97
1. Définitionde l’erreur éthique ..........................................................................98
2. Attitudesqui génèrent l’erreur éthique en gestion .....................................104
3. Dénide ses responsabilités.............................................................................107
4. Consciencemorale limitée..............................................................................110

7

Chapitre 6 -YoannBazin............................................................................................119
Lecture shakespearienne des croyances dans la crise des subprimes.................119
1. Acte1 : L’euphorie ..........................................................................................120
2. Acte2 : Le doute et l’aveuglement................................................................123
3. Acte3, Panique et règlement de comptes....................................................127
4.Epilogue............................................................................................................129

Chapitre 7 -Jean-MarcFert.........................................................................................131
Erreurs de représentation dans le secteur de l’éducation....................................131
1. Situerl’éducation..............................................................................................132
2.Quel système ?..................................................................................................133
3. Approchehistorique........................................................................................134
4. Evolutionsrécentes .........................................................................................136
5.Professer ou éduquer ?....................................................................................137
6.Qu’avons-nous montré ? ................................................................................139
7. Complexitéet éducation.................................................................................139

SecondePartie –Secteurs d’activités......................................................................147

Chapitre 8 –Carole Simonnet......................................................................................149
Finance comportementale et erreur humaine.......................................................149
1.L...........................149a finance comportementale sur les marchés financiers
2.La théorie de la finance comportementale ..................................................153
3.La finance comportementale dans la pratique commerciale.....................157
4.L.........................................................................................159’erreur de décision
5.L................................165a finance comportementale appliquée à l’assurance

Chapitre 9 -Nicolas Dufour et Florian Fizaine...........................................................175
Erreur d’interprétation et de prévision en économie de l’énergie et de la
finance..........................................................................................................................175
1.Un cadre de pensée commun.........................................................................176
2. Erreursd’interprétations en économie de l’énergie ...................................177
3.Les causes théoriques d’erreur de prévision des modèles.........................179
4.Les obstacles pratiques et techniques inhérents à toute prévision...........180
5.U...182ne lecture des erreurs par le schéma de l’alternance des paradigmes
6. Erreurd’interprétation dans le secteur financier........................................186
7.Interprétation et confiance en finance .........................................................191

Chapitre 10 -PhilippeBertheau etGillesGarel...........................................................195
Management de l’innovation et erreurs de représentation..................................195
1.Pourquoi invoquer l’erreur de représentation ? ..........................................196
2.Les limites d’une approche par les théories classiques de la décision .....197
3. Applicationau champ de l’innovation..........................................................199
4.L.............199’innovation relève pour une part significative de l’exploration.
5.L’apport possible d’une approche par les erreurs de représentation.......201

8

6.

L’illusion de comprendre................................................................................209

Chapitre 11 -Michel Raquin.......................................................................................217
Les erreurs dans le cadre de la conduite des projets............................................217
1. Introduction......................................................................................................217
2. Pourquois’intéresser aux projets...................................................................219
3.Qu’est ce qu’un projet réussi ?.......................................................................220
4.Les projets : données et commentaires de nature à étayer le sujet...........222
5.Un projet est un processus : les erreurs dans les différentes actions.......226
6. Conseilspour mieux réussir les projets........................................................234

Chapitre 12 –Jacques Pons..........................................................................................237
Face aux erreurs : la résilience appliquée à laSupply Chain................................237
1. DelaLogistique à laSupply Chain, puis à la Demand Chain. .................239
2.Internationalisation de laSupply Chain .......................................................242
3. Commentles entreprises réagissent-elles en temps de crise ?..................247
4.Mettre en place des stratégies de résilience..................................................248
5. Commentparvenir à la résilience ?...............................................................249

Chapitre 13 -Guy Koninckx etAndrée Piecq..............................................................261
Les erreurs de représentation au regard de la systémique...................................261
1.L...........................262es premières manifestations d’une pensée systémique.
2.Le regard systémique.......................................................................................263
3. Approchesdifférenciées .................................................................................265
4.Le Giroscope©.................................................................................................268
5.Les erreurs de représentations.......................................................................269

Chapitre 14 –Gilles Teneau........................................................................................279
L’apport desSIAD enSIet les risques d’erreurs..................................................279
1.La décision en situation ..................................................................................279
2.L’informatique décisionnelle est traitée sur trois niveaux .........................280
3. ApportdesSIAD.............................................................................................281
4.L..............................................................287es tableaux de bord de la décision
5. Confianceexcessive dans lesSIAD ..............................................................289
6.Heuristique deNielsen....................................................................................290

Chapitre 15 –Max-Pierre Moulin..............................................................................295
L’erreur de représentation dans les conflits armés...............................................295
1. Analogieavec les systèmes complexes « à risques » ...................................296
2.L..........................298’erreur de représentation, une préoccupation ancienne
3. Erreurde représentation et référentiels .......................................................302
4. Erreursde représentation géostratégiques, opératives et tactiques..........306
5. Erreurde représentation sur les capacités de la défense...........................309
6.S..................316upprimer l’erreur de représentation en dissuasion nucléaire

9

Chapitre 16 -XavierGuilhou.....................................................................................323
« L’inconcevable n’est jamais impensable ! » .........................................................323
1.Quand l’erreur est conditionnée par l’idéologie..........................................325
2.Quand l’erreur devient une certitude positiviste:........................................328
3.Quand l’erreur n’est que la dérivée de nos peurs........................................331
4.Quand l’erreur s’ancre dans les croyances ...................................................334
5.Pilotage et anticipation stratégique ...............................................................337

Conclusion ..................................................................................................................345
B.........................................................349iographie des auteurs (ordre alphabétique)

10

Ouverture - Patrick Lagadec

Mondes en bouleversements

Quand l’erreur de représentation devient défi structurel

« Conscience erronée de la situation ».J’emprunte àJean-Claude Wanner le
fil rouge de cet ouvrage collectif. Essentielle dans la conduite maîtrisée des
grands systèmes à risque, la question de l’image mentale devient vitale
aujourd’hui, sur tous les fronts. Aléas et vulnérabilités, socles et textures, ne
cessent en effet de connaître des mutations à la fois profondes, globales, et
accélérées.Le risque le plus pernicieux est de mettre en œuvre de remarquables
réponses tactiques, mais avec des « cartes mères » qui ne sont plus les bonnes.
L’excellence technique au service de l’erreur stratégique.Tombe alors le verdict
couperet deSunTsu : on sera défait à chaque bataille.

C’est le tragique d’une litanie d’épisodes historiques emblématiques. 1912, le
Titanic: la: «Dieu lui-même ne pourrait couler ce navire». 1914Belgique ne
peut être traversée, «puisqu’elle est neutre» ;les troupes adverses ne peuvent
avoir été doublées, «puisque laRéserve, c’estzéro » ;l’adversaire ne peut
s’appuyer sur l’aviation, «puisque l’Aviation c’est pour leT1940 :ourisme ».
«LesArdennes sont infranchissables ».

C’est le piège qui nous menace constamment lorsque les visions convenues
sont erronées, incapables de s’ajuster à un monde en transformation fulgurante.
2003 :il fait chaud, «c’est normal, c’est l’été» ;des gens meurent, «c’est
normal, ils sont âgés, donc fragiles ». 2009 : la grippeH1N1 sévit, le planH5N1
ajusté est appliqué – alors qu’auxEtats-Unis, en quelques jours, laSecrétaire du
Departement ofHomelandSecurity prend ses distances avec le réflexe
d’application de la carte opérationnelle préparée : «Cette grippe n’est pas celle
qui avait été prévue » – ce qui sera admis de ce côté-ci de l’Atlantique au début
de l’année suivante, après sept mois de perte de crédit. 2005: àLaNouvelle
Orléans, juste après le passage du cycloneK: « leatrina, c’est le soulagement
vent n’a pas fait autant de dégâts qu’on le redoutait».Piège :le problème, ce
n’est pas le vent, c’est l’eau.Il aurait fallu changer de carte mère.On ne parvient
pas à le faire, ce qui est normal quand on a pris soin d’être aux abonnés absents
lors des exercices.Dix jours après, l’AmiralThadAllen prend les commandes
de la région en débâcle : «En arrivant, j’ai tout de suite compris que nous
n’avions rien compris».On pourrait multiplier les illustrations. 2008,
pulvérisation économique et financière: «La bourse deParis n’est pas Wall
Street, laVieilleEurope résistera mieux car nos fondamentaux sont solides.

11

Dans trois
nous ».

jours il n’y paraîtra plus, la crise ou cet “effet crise“ est derrière

Un second piège funeste verrouille la défaite. La perception claire ou la
sensation latente que les ancrages habituels, les doctrines consacrées, les
méthodes ritualisées ne fonctionnent plus déclenche de sourdes et violentes
angoisses qu’il faut immédiatement anéantir. Les signaux, à peine perçus, sont
normalisés –tous les clignotants sont mis au vert, et le drapeau est hissé:
«Tout est sous contrôle ».Les lanceurs d’alerte sont neutralisés. Des « chiens de
garde de l’orthodoxie» (selon le mot du psychosociologueIrvingJanis) sont
mis en faction.Plus la pression se fait forte, plus le rejet s’affermit, à la mesure
de l’angoisse qui ne cesse de monter.Le GQG deJoffre envoieLanrezac à
Limoges :il commence à devenir vraiment insupportable avec ses dires sur le
passage par laBelgique et l’utilisation desRéserves – double blasphème.Plutôt
que d’inventer, on s’empresse de limoger.Le cauchemar ressenti n’est pas celui
de la défaite mais la crainte de perdre la protection d’un système de
représentation qui fait barrage à toute question.

Un troisième piège nous menace, celui de la formation, de l’entraînement.Si
nos préparations intellectuelles, nos exercices, nos retours d’expérience
privilégient constamment le conforme, mettent hors la loi le questionnement
non convenu, et hors état de nuire ceux qui osent mettre en doute les
représentations « convenables », c’est toute la dynamique du système qui se livre
bientôt à l’empire de la défaite.Comme le souligne la grande historienne
BarbaraTuchman (TheGuns ofAugust)AngelNorman, en 1913, publie un livre
« prouvantque la guerre est désormais quasi impossible».Consécration
immédiate :l’ouvrage est traduit en onze langues, l’auteur est reçu en grande
pompe à laSorbonne comme dans toutes les capitales, qui peuvent célébrer leur
soulagement pathétique.Puis, quand les échéances sont de plus en plus
difficiles à camoufler, on consacre la vision –« évidente »– quelaGuerre ne
saurait durer plus de quatre mois, puisqu’après on sortirait des modèles connus.
L’absence de réponse prouve l’inexistence de la question.Jusqu’à ce que,
comme dans toutes les crises, on finisse par proclamer les paroles consacrées :
«P».ersonne n’aurait pu imaginer pareil événementEffectivement, le système
était parfaitement verrouillé pour que personne ne songe à prendre le risque de
sortir des ornières mentales imposées.Ce sont les paroles deGeorges W.Bush
àLaNouvelleOrléans dévastée, lui qui avait été averti trois jours avant l’arrivée
deKatrina que la ville pourrait être noyée.Avertissement donné en
téléconférence, et immédiatement balayé : «Tout est sous contrôle ».

Aujourd’hui, sur tous nos fronts de risques, il convient de réexaminer nos
hypothèses les plus structurantes, les angles morts les moins ouverts à l’examen,
les interdits qui ne sauraient être bravés en matière de scénario, de veille,
d’énoncé, de mobilisation.Car on ne saurait naviguer dans un monde
hyper

12

volatil avec des registres mentaux marqués par le statique et la vénération
dogmatique de ce qui fut.

Août 2003, alors que la canicule commence à faire ses ravages, le Professeur
Pierre Carli – qui vient de passer deux jours et deux nuits au front comme
patron du Samu de Paris – se donne un objectifdéterminé pour sa troisième
nuit :comprendre. Il faut sortir des représentations en cours, il y a quelque
chose de fondamental qui échappe à l’analyse comme à la réponse. Ce « quelque
chose qui ne collent pas» est le bien la clé permettant de s’arracher à
l’attraction de l’erreur. Et Pierre Carli finit par trouver: Chicago 1995 –un
précédent, bien analysé. Les clés, données par ce cas, sont contre-intuitives : le
plus important, ce n’est pas telle ou telle valeur instantanée de chaleur, mais
l’accumulation de journées sans baisse de température; n’est pas la chaleur
diurne, mais le niveau élevé de température nocturne, qui ne permet pas de
récupération de l’organisme ; n’est pas la classe jeune (la première victime avait
été un jeune jogger), mais les personnesn’est pas de faire venir lesâgées ;
personnes à l’hôpital (ligne de défaite, et non pas de défense), mais d’aller
audevant, dans les maisons de retraites pour personnes âgées, avec des protocoles
simples –mais totalement repensés.Sortir de l’erreur de représentation exige
du courage intellectuel, de l’implication personnelle, de la préparation à
l’exercice du questionnement – y compris sur les ancrages les moins
questionnés.

Pdéfi désormaisour maîtriser aujourd’hui les erreurs de représentations –
structurel en raison des mutations sauvages de nos sociétés – nous avons
besoin de nouveaux repères d’action, de nouvelles méthodes de travail, de
nouvelles logiques de formation.

Dans cette ligne, avec XavierGuilhou, nous avons proposé et expérimenté
la méthode deForce de réflexion rapide (FRR).Pour aider à préciser le «De
quoi s’agit-il, réellement ? ».Pour préciser les pièges essentiels à éviter, puisque
la première pathologie liée à l’erreur de représentation consiste à s’engouffrer
avec passion dans des failles à la fois funestes et faussement réconfortantes.
Pour préciser les nouvelles donnes en matière de cartes d’acteurs.Et pour
inventer quelques dynamiques nouvelles permettant de naviguer en territoire
inconnu.

Al’âge desDécouvertes, au XVIème siècle, une attitude révolutionnaire
consista à mettre du blanc sur les cartes partout où il y avait du faux, du mythe
et du sacré.La volatilité du monde va nous obliger à mettre beaucoup de blanc
sur nos cartes habituelles.Mais qu’il faut du courage pour oser reconsidérer une
carte que l’on sait déjà intuitivement fausse, mais qui rassure viscéralement par
sa seule présence.Une carte fausse dont la force tient justement du consensus
défensif quilie tous les acteurs en un même contrat de non questionnement
fondateur.Comme je n’ai cessé de l’entendre : «Il vaut mieux un mauvais plan

13

que pas de plan du tout ». « En crise, ce n’est pas le moment de réfléchir ». «On
est ici pour répondre aux problèmes, pas pour s’en poser ». «Je ne jouerai pas
les Cassandre ! ».

Nous avons plaidé pour des préparations et des exercices profondément
repensés : il s’agit moins de fournir aux opérateurs des protocoles clés en main,
pour leur éviter toute surprise. À l’inverse, comme l’a souligné si justement
ToddLaPorte (Berkeley) il faut sepréparer à être surpris.Certes, cela exige des
reformulations fondamentales de nos visions et pratiques.Mais l’urgence est
bien de nous engager avec détermination dans ces réinventions.L’exercice n’est
pas seulement là pour répéter les schémas prévus, mais pour s’entraîner à se
mouvoir en univers dont on n’a pas déjà le script.Certes, pareille vision est
orthogonale à celle qui préside le plus souvent à nos exercices-démonstration
ritualisés.Qui ne peut le supporter doit immédiatement quitter le champ des
risques et, plus généralement, du pilotage de nos systèmes complexes.On
n’appareille pas pour la haute mer avec un entraînement dans les plans d’eau
raffinés duJardin duLuxembourg.

Avec ces quelques points de départ, que le lecteur tire le meilleur parti de cet
ouvrage riche de contributions dont la variété est une indéniable qualité.

14

Introduction

L’erreur humaine a fait l’objet d’études dès la fin duXIX° siècle, mais c’est à
partir du XX° siècle avec l’avènement de l’ère industrielle, le développement
des transports maritimes et aériens et ses premières catastrophes que l’étude de
cette dernière prendra tout son sens.

SelonShrivastava (1993), les systèmes technologiques, sociétaux et humains
sont mis à rude épreuve, ils évoluent dans un contexte de turbulences, de crises.
Rapidement, l’objectifd’évitement total de l’erreur a été abandonné car jugé
irréaliste d’un simple point de vue théorique, la sécurité s’est naturellement
déplacée vers une perspective plus systémique (Reason, 1997 ;Rasmussen,
1991, 1999).

Les erreurs de représentation en économie et en gestion constituent un sujet
d’attention clé pour les organisations et les milieux économiques.Pour autant,
cette thématique reste en partie absente des débats académiques récents.La
connaissance constituée dans ce domaine est importante mais diffuse.

L’objet de cet ouvrage est donc d’apporter un regard à la fois pratique et
académique sur cette thématique.Qu’est-ce que les erreurs de représentation ?
En quoi se distinguent ou se rapprochent-elles d’autres notions telles que la
faute, les rôles et les responsabilités, le déni, la prise de décision et l’action ?
Lcet ouvrage est de réaliser une corrélation entre théories relevant’objectif de
des sciences de gestion et application terrain.Nous avons sollicité pour cet
ouvrage collectifles contributions d’éminents chercheurs et théoriciens
spécialisés dans les disciplines des sciences de gestion mais aussi de praticiens
confrontés sur le terrain à des cas concrets.

Nous sommes conscients que nous n’avons pas traité toute la question
concernant les erreurs de représentation.Toutefois l’interdisciplinarité des
apports, la qualité des auteurs, leurs propos, les exemples proposés sont autant
d’éléments porteurs d’une promesse riche et profonde du sujet.Nous avons
cherché un compromis entre les aspects théoriques et pratiques, tout en gardant
une rigueur académique.Dès lors une relecture et un suivi particulier ont été
entrepris par le comité de lecture.Nous remercions ici les auteurs qui ont
participé à ce travail et qui ont accepté les corrections.Cet ouvrage n’est pas le
livre d’une seule personne, il est un projet collectifouvrant des perspectives
riches de recherches.

Une première partieest consacrée aux grands principes théoriques qui
caractérisent les sciences de gestion et la genèse de l’erreur de représentation.
Parmi les grands principes ou processus génériques et constitutifs abordés dans

15

la première partie nous avons retenus: les grands concepts (Ch.1) la décision
(Ch.2), la perception (Ch.3), la représentation mentale (Ch.4), l’éthique (Ch.5),
l’épistémologie (Ch.6) et l’éducation (Ch.7). Cette dernière discipline étant en
fait à l’interface entre principe et pratique, nous l’avons cependant incluse dans
cette première partie car nous avons estimé qu’elle était fondamentale dans le
processus d’acquisition et de transmission de connaissances.

Chapitre 1

Yvon Pesqueux propose d’envisager l’erreur et les différents corrélats de
cette notion afin de dresser un panorama d’ensemble des concepts à intégrer
dans notre réflexion. Yvon Pesqueux précise avec pertinence un certain nombre
de définitions, certainement bien connues des spécialistes de la discipline mais
sans doute moins de la part des différents acteurs qui peuvent être confrontés à
cette problématique sur le terrain. Il est donc indispensable de disposer d’un
langage commun permettant la remontée et l’exploitation de l’expérience en
vue de l’élaboration d’une théorie par les chercheurs spécialisés. En particulier
Yvon Pesqueux définit clairement le phénomène de l’erreur, de son
identification et des biais qui peuvent altérer cette identification et par
conséquent l’analyse qui en sera faite L’auteur rappelle également
opportunément la notion de risque en la développant.

Chapitre 2

AnneMarchais-Roubelat envisage l’enjeu des erreurs de représentations
autour du triptyque d’écart, d’incompétence et de déviance.L’erreur y est
définie comme l’incapacité à atteindre la perfection d’une référence abstraite, et
donc comme un écart par rapport à cette référence.L’auteur analyse la
distinction entre erreur et faute, et définit les notions d’incompétence,
infraction et déviance par rapport à des systèmes d’activité rationnelle mais
aussi à des cadres institutionnels. Enfin l’auteur évoque la qualification de
l’erreur et son enjeu en termes de management.

Chapitre 3

BéatriceBonMichel nous expose ensuite le sujet essentiel de la gestion des
incidents et des logiques de perception et d’intelligence du risque s’y rattachant.
L’auteure s’intéresse plus particulièrement au domaine financier.L’auteure
insiste sur la nécessité de l’identification et de la formalisation des incidents,
dont la perception et surtout le traitement sont liés, à l’ego de l’opérateur qui va
orienter sa stratégie défensive.L’erreur d’interprétation prend sa source
principale dans l’égocentrisme de l’opérateur ou décideur humain, qui en raison
de ce biais cognitifne parvient pas à évaluer correctement la situation.

16

Chapitre 4

Jean-Claude Wanner propose un exposé à la fois synthétique et percutant
des représentations mentales.L’auteur a longuement analysé au cours de sa
carrière le phénomène de l’erreur humaine dans le pilotage des aéronefs, en tant
que représentation mentale par rapport à des modèles mentaux qui impliquent
l’existence d’interfaces de communication entre le système et l’homme.L’erreur
de représentation est qualifiée par l’auteur de conscience erronée de la situation.
L’ergonomie des interfaces homme-système joue un rôle primordial dans la
genèse de l’erreur de représentation.

Chapitre 5

BenoîtCherré aborde la problématique des erreurs sous l’angle de l’éthique
des affaires qu’il définit en se référant à la philosophie morale.L’auteur analyse
les différents facteurs pouvant intervenir dans le processus décisionnel et en
particulier la question du référentiel utilisé ou du possible conflit dans
l’application de référentiels distincts également applicables, mais incompatibles
L: faiblesse morale ou’auteur identifie les facteurs générant l’erreur éthique
conscience morale limitée.et surtout déni de responsabilité.

Chapitre 6

YoannBazin évoque pour sa part les enjeux de croyances en contexte de
crise dans le secteur financier.Il souligne le caractère allégorique sinon
intemporel de la pièce de théâtre de WilliamShakespeareLa vie de Timon
d’Athènes.Le caractère inspiré, sous une apparence légère de cette pièce est
d’essence philosophique et anthropologique sinon théologique en soulignant la
finitude de l’homme avec ses défauts intrinsèques à sa nature.Défauts qui se
retrouvent à toutes les époques en dépit des progrès censés réalisés dans le
domaine de la connaissance.SuivantShakespeare, YoannBazin identifie la place
de l’erreur de représentation dans le cycle de trois phases comportementales
que l’on retrouve dans toute crise grave : euphorie, déni, panique.L’erreur de
représentation au niveau des deux premières phases conduit inexorablement à
la troisième.Erreur de représentation initiale qui conduit à une euphorie
injustifiée et à un excès de confiance, déni des signes précurseurs et de la réalité
de la situation qui interdit de prendre en temps utile les mesures correctrices et
enfin panique devant la catastrophe qui tétanise le décideur et annihile sa
volonté.

Chapitre 7

Jean-MarcFert, traite de l’éducation qui est fondamentale dans le processus
d’acquisition et de transmissions des connaissances.L’éducation est un domaine
dans lequel les propositions d’améliorations ne manquent pas mais conduisent à
un empilement historique de projets et de reformes qui provoquent une

17

résistance au changement. Il identifie là une erreur méthodologique qui traduit
une erreur de représentation Il souligne la distinction entre éduquer et
professer. Dans le domaine scolaire il s’appuie sur les trois pôles que sont le
savoir, l’élève et l’enseignant. Il analyse l’évolution historique de ces concepts en
soulignant les spécificités anthropologiques de l’éducation. Pour l’auteur
l’éducation est l’activité la plus complexe à laquelle l’homme est confronté par
son originalité dans le monde du vivant. Afin d’éviter les erreurs de
représentation liées à une vision trop restrictive, il propose de dépasser le
classicisme aristotélien ou cartésien et recommande de former les éducateurs à
aborder la complexité anthropologique de leur fonction.

Une deuxième partiedans laquelle sera analysé le phénomène de l’erreur
de représentation dans quelques secteurs d’activités pris à titre d’exemple. Pour
les secteurs d’activité nous avons retenus : la finance comportementale (Ch.8),
la prospective appliquée à la finance et à la gestion des ressources énergétiques
(développement durable) (Ch.9), l’innovation (Ch.10), la SCMlogistique
(Ch.11), la gestion de projet (Ch.12), la systémique (Ch.13), les systèmes
d’information (Ch.14), la géostratégie et la gestion des conflits armés (Ch.15) la
gestion des crises « hors cadre » (Ch.16).

Chapitre 8

CaroleSimonnet, nous propose quant à elle une application de l’enjeu de
l’erreur humaine par le prisme de la finance comportementale. Elle analyse la
rationalité dans la prise de décision, les comportements mentaux et les
nombreux biais qui contribuent à l’erreur de représentation. Elle analyse ensuite
la finance comportementale dans la relation avec le client et dans la pratique
commerciale en s’appuyant sur des exemples concrets.

Chapitre 9

Nicolas Dufour et Florian Fizaine, abordent de manière comparative les
interactions entre marchés financiers et marchés de l'énergie par le prisme de la
notion de confiance dans la modernité.Les auteurs examinent l’enjeu
particulier des erreurs d’interprétation et de prévision dans les domaines de la
finance et de l’énergie (au sens de l’évaluation prospective des besoins et des
ressources), domaines dans lesquels les erreurs de représentation sont de même
nature et impactent de façon comparable l’économie.Les auteurs analysent les
erreurs de représentation prospective au vu des paradigmes pris en compte.Ils
soulignent l’incohérence et le paradoxe consistant à prendre prétexte de
l’inconstance des lois humaines pour justifier une attitude de laissez faire qui
finit par être considérée comme un paradigme stable.Les auteurs appuient leur
réflexion sur des exemples concrets de prévisions en matière d’énergie
(consommation et ressources) et de prix du pétrole ainsi que dans le domaine
financier sur celui des «bulles ».Dans le domaine de l’analyse en finance ils
comparent les approches traditionnelles et modernistes.

18

Chapitre 10

PhilippeBertheau etGillesGarel abordent conjointement les erreurs de
représentation en management de l’innovation que ce soit dans le domaine
organisationnel ou industriel. L’innovation constitue selon les auteurs un terrain
propice à l’erreur de représentation pour deux raisons majeures : les
incertitudes liées à toute activité prospective dans la mesure où il ya toujours
plusieurs futurs possibles, et la transgression qu’implique l’innovation par
rapport à des grilles de lecture ou référentiels établis et d’une certaine façon
validés par l’expérience. L’innovation constitue en quelque sorte un pari sur un
futur possible, parmi d’autres. L’auteur souligne la difficulté pour le concepteur
à abandonner des hypothèses ainsi que les facteurs qui contribuent à l’erreur de
représentation. L’innovation est associée au risque et à l’incertitude, elle
implique des décisions en fonction d’une évaluation correcte des enjeux. La
décision en matière d’innovation est donc par nature sujette à erreur de
représentation. L’étude du processus de l’innovation constitue donc pour les
auteurs un moyen d’améliorer les connaissances relatives à l’erreur de
représentation.

Chapitre 11

JacquesPons envisage des développements quant à la thématique de l’erreur
appliquée à laSupplyChain.L’auteur analyse les risques auxquels pourrait être
soumis la chaine logistique en une logistique planifiée et intégrée, cette dernière
comprenant plusieurs chaines en interactions (network chain, demand chain,
cycle chain) et répondant exclusivement à des critères d’efficience.La question
de l’erreur de représentation est indirectement abordée au niveau du concept
même de la notion de «lean management» de recherche d’efficience par
réduction des stocks et pratique des flux tendus qui fragilisent les entreprises en
les rendant vulnérables aux imprévus.L’auteur recommande donc de
développer la recherche en matière de résilience dans le cadre d’une doctrine
dite de «BusinessContinuityManagement »(.)

Chapitre 12

MichelRaquin, nous fait part de son expérience des erreurs de
représentation en ce qui concerne la conduite des projets dans les organisations.
La notion de projet remonte à l’antiquité mais sa mise en forme rationnelle et
efficiente sur le modèle des grands programmes aéronautiques nucléaires ou
militaires est récente.Dde projet, il analyseans une approche de praticien chef
les types d’organisation adoptés pour la conduite d’un projet; task force,
organisation matricielle et organisation « adhocratique ».La possibilité d’erreur
de représentation sur la situation future à l’horizon de réalisation du projet est
inhérente à la nature même du projet qui implique une démarche prospective
avec projection dans l’avenir et représentation des « futurs possibles ».L’auteur
s’appuyant sur l’exemple d’un projet de changement organisationnel formule

19

des recommandations pour réduire le risque d’erreur de représentation lors de
l’élaboration du projet.

Chapitre 13

Andrée Piecq et GuyKdesoninckx développent un chapitre applicatif
erreurs de représentation en matière de systémique pour traiter de l’erreur de
représentation, la représentation étant assimilable à un système en interaction
dynamique orienté vers une finalité. Dans cette démarche ils distinguent
l’approche traditionnelle dite atomistique, fermée statique, simplificatrice et
donc réductrice basée sur le principe de la séparation des variables, de
l’approche systémique ouverte globale et évolutive car prenant en compte les
interactions entre sous-systèmes ou facteurs. Dans cette approche la
représentation relève de l’approche systémique car elle fait appel au
fonctionnement du «cerveau total» combinant l’action des deux hémisphères
droite et gauche, analyse et synthèse.La représentation comprend donc
nécessairement une part de subjectivité dans la mesure où l’observateur ne peut
être dissocié du système qu’il observe et dans la mesure où il est également
acteur.Iréalité unique» ou «vérité »,maisl ne peut y avoir en pratique une «
« desréalités »dépendant des référentiels des différents observateurs.Les
auteurs formulent de recommandations pour réduire le risque d’erreur de
représentation en s’appuyant sur la démarche systémiques.

Chapitre 14

GillesTeneau s’intéresse aux théories relatives à la prise de décision et
développe dans son chapitre l’apport desSystèmesInteractifs d’Aide à la
Décision (SIAD) en vue de réduire les risques d’erreurs lors de prises de
décisions dans la conduite de systèmes complexes ou dans la gestion
d’organisations également complexes.Il analyse les causes d’apparition
d’erreurs de représentation et évalue l’apport desSIAD dans ce domaine en
tant qu’interfaces homme/machine donc outils de représentation.Il établit un
« tableaude bord des décisions» qui rassemble les indicateurs quantifiés
permettant de disposer d’une représentation la plus exhaustive et la plus précise
possible tout en identifiant les risques d’une confiance excessive dans lesSIAD.

Chapitre 15

MaxMoulin contribue à cet ouvrage par un développement sur les erreurs
de représentation dans le domaine géostratégique et plus particulièrement celui
des conflits armés, en s’appuyant sur l’analyse de l’histoire militaire et
géostratégique comme sur l’historique de certains systèmes militaires,
conceptuels ou matériels.Les conflits armés peuvent être considérés comme
des systèmes complexes dans lesquels le chefmilitaire ne possède jamais de
représentation exhaustive de situation et doit décider dans l’incertitude la
plupart du temps dans l’urgence.Les erreurs de représentation sont d’autant

20

plus courantes que chaque partie utilise des ruses de guerre pour introduire
l’erreur chez l’adversaire.L’erreur de représentation peut être en partie contrée
par le recours au renseignement, encore faut il que celui-ci soit pris en compte.
L’histoire met en évidence un biais cognitifbien connu dénommé « syndrome
deCassandre » qui consiste à rejeter ou denier l’information non souhaitée, par
a priori dogmatiques ou idéologiques.

Chapitre 16

XavierGuilhou aborde l’analyse des erreurs de représentation dans le
pilotage des crises, qu’elles soient de nature géopolitiques, technologiques ou
d’origine naturelle et comment, au vu de cas concrets récents, ces erreurs de
représentation peuvent conduire à des situations « hors cadre » catastrophiques.
Il identifie les rigidités intellectuelles et mentales qui constituent des biais dans
l’évaluation de situation et évoque quelques pistes à usage des décideurs pour
sinon «concevoir l’impensable», du moins être en mesure de s’adapter
rapidement et efficacement à une situation imprévue « hors cadre ».Il souligne
les dangers mortels d’un raisonnement basé sur des analyses restrictives,
pertinentes en elles mêmes, mais qui isolées par des « cloisons étanches » sont
perturbées ou rendues inopérantes par des événements imprévus.L’auteur
souligne en cas de crise hors cadre la nécessité de déléguer un certain nombre
de responsabilités aux acteurs de terrain qui ont une représentation concrète de
la situation et sont en mesure de prendre des mesures correctives d’urgence à
leur niveau.

21

Première Partie – Grands Principes

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Chapitre introductif-Yvon Pesqueux L’erreur et ses corrélats

AnneMarchais-Roubelat, Erreur et
gestion : écart, incompétence, déviance

BéatriceBon-Michel,
l’intelligence du risque

représentation de la décisionen

L: dea gestion des incidents

Jean-Claude Wanner,Les représentations mentales

la perception à

BenoitCherré,Erreur éthique en gestion : réflexions sur un phénomène

YoannBazin,Alors on danse… une lecture shakespearienne des
dynamiques de croyance dans la crise dessubprimes

Jean-MarcFert,Erreur de représentation dans le domaine de l’éducation,
un enjeu d’organisation ?

Chapitre 1 - Yvon Pesqueux

L’erreur et ses corrélats

Parler d’erreur nécessite de définir ce dont il est question et il faut souligner
la multitude des concepts associés, l’ensemble venant constituer une véritable
fresque dont les points cardinaux pourraient être les suivants :

S’agit-il d’une notion représentative plutôt d’un processus, plutôt d’un
état ou bien encore des deux aspects à la fois ?
S’agit-il d’une notion issue d’une émotion (c’est-à-dire d’un trouble
soudain et subi, d’une agitation passagère, d’une réaction affective de grande
intensité provoquée par un stimulus venant de l’environnement, notion
rattachée à l’individu et à sa conscience), d’une impression (c’est-à-dire
de quelque chose d’extérieur qui marque le comportement), d’un
sentiment (connaissance plus ou moins claire au regard d’une donnée
immédiate, d’une opinion ou encore d’un état affectifdurable et qui, à la
différence de l’impression dépend d’une dimension collective) ou bien encore
les trois aspects à la fois ? Soulignons l’appartenance de ces trois logiques
au champ de l’affectif(et non à celui de laRaison) et le fait que l’on y
accède au travers de sensations mais réduites par le prisme
cognitivosensualiste qui les fondent.Parler de prisme cognitivo-sensualiste, c’est
mettre en avant l’arc «sensation – cognition», c’est-à-dire une
compréhension construite au regard du ressenti.

En tous les cas, avec ces logiques, on est bien face à des représentations plus
ou moins fondées en sensation qui, rappelons-le, est un phénomène
psychophysiologique qui modifie un état affectif par stimulation interne et/ou externe
touchant donc aussi bien le domaine physiologique que celui des
représentations.On accède à la sensation au travers de perceptions et la sensation va être
influencée par le sentiment tout en suscitant émotion et impression, ces deux
aspects venant le plus souvent consolider le sentiment.Rappelons que,
classiquement, les cinq impressions de base sont la culpabilité, la haine, la honte, la
revanche et l’amour.Les trois termes de « sentiment », « émotion » et «
impression » ont été définis dans leur sens strict dans le premier paragraphe.Il y a en
effet très souvent confusion entre ces trois registres dans leur usage courant.

La perception inscrite dans une perspective sensualiste peut alors être
considérée comme un moyen de réduction de la complexité en conférant une place
centrale à ce qui est perçu immédiatement par le sujet, cette expérience valant
en quelque sorte « réalité ».Le sensualisme qui se trouve au centre de la notion

25

d’erreur tient compte de l’effet de composition qui opère entre l’affect et la
sensation. Avec l’affectivité, on est donc dans la réaction subjective et non dans
la représentation même si, dans les deux cas mais sur des registres différents, le
collectif entre en ligne de compte.

Par ailleurs, en termes de jugement de valeur, la plupart des notions qui vont
suivre est associée à l’idée de quelque chose d’insupportable. Attention, risque
d’erreur et erreur sont fondamentalement associées, l’erreur étant la
conséquence plus ou moins prévisible du risque d’erreur. Après avoir brièvement
rappelé les attendus de la notion d’erreur, ce texte va présenter une fresque de
ses corrélats (classés ici par ordre alphabétique).

Erreur

L’erreur peut être considérée comme une des catégories du risque. C’est
à partirde l’ouvrage deJ.Reason(1993) qu’en sera menée l’analyse.Il faut au
préalable en souligner l’aspect symbolique de la référence à l’erreur à partir
d’accidents (ThreeMilesIsland, Challenger, etc.) et la dimension principielle (le
droit à l’erreur).

L’erreur est, pourJ.Reason, inséparable de la trilogie « intentions – actions –
conséquences ».Elle s’inscrit donc fondamentalement dans une perspective
téléologique et normative et elle légitime la référence aux protocoles en gestion
des risques.Il souligne l’importance de la distinction entre l’intention préalable,
l’action intentionnelle (dont l’intention préalable se distingue) et l’action
involontaire. C’est ainsi qu’apparaît l’importance de la référence à la volonté
permettant de distinguer l’action délibérée de l’action non délibérée. C’est la
référence à l’action délibérée qui permet de fonder la faute et celle qui est faite à
l’action non délibérée qui permet de fonder l’erreur.Pour lui, «le terme d’erreur
est pris au sens générique, qui couvre tous les cas où une séquence planifiée d’activités mentales
ou physiques ne parvient pas à ses fins désirées, et quand ces échecs ne peuvent être attribués à
l’intervention du hasard. (…)Les ratés et les lapsus sont des erreurs qui résultent d’un
défaut dans l’exécution et/ou dans le stockage d’une séquence d’actions, indépendamment de
l’adéquation du plan qui les guide à son objectif(…). Les fautes peuvent se définir comme
des déficiences ou des défauts dans les processus de jugement et/ou d’inférence, qui sont
impliqués dans la sélection d’un objectifou dans la spécification des moyens pour l’atteindre,
indépendamment du fait que les actions basées sur ce schème de décision se déroulent ou non
conformément au plan»(Reason 1993 p 31).L’ensemble de ces références construit
le corpus d’analyse de l’erreur humaine où l’on retrouve les modes de contrôle,
les structures cognitives, le mode attentionnel, le mode de contrôle
hiérarchique, l’activation, etc. C’est ce qui conduit à un système générique de
modélisation de l’erreur qui repose sur la distinction et le jeu relatifentre trois
types d’erreurs : les ratés (et les lapsus) basés sur les automatismes, les erreurs
basées sur les règles et les erreurs basées sur les connaissances déclaratives.
Cette modélisation repose sur les caractères suivants: le type d’activité, la

26

concentration de l’attention, le mode de contrôle, l’expertise et le caractère
prédictible des types d’erreurs, le lien entre erreur et occasion d’erreur,
l’influence des facteurs situationnels, le caractère détectable de l’erreur, la
relation au changement. C’est ce qui conduit à la mise en place de systèmes de
surveillance des défaillances et des violations (de règles).

J.Reason va ainsi nous inviter à visiter différents types de classification des
erreurs :

Lerreur constantea dualité «» (qui s’inscrit dans une perspective
déterministe et qui fonde un projet de réduction de l’erreur) – «erreur
variable »(qui s’inscrit dans une perspective probabiliste et prend en
compte les interactions complexes entre l’agent et son environnement).
Les erreurs classées suivant des causes d’ordre comportemental, d’ordre
contextuel et d’ordre conceptuel.
Il est important, à ses yeux, de distinguer entre les types d’erreur (qui
renvoient à l’origine présumée de l’erreur) et les formes d’erreur
(repérables au regard de leur similarité et de leur fréquence).

F.Vanderhagen(2003) propose, dans un ouvrage plus centré vers l’action,
des catégories prescriptives d’analyse et de contrôle de l’erreur.Les travaux sur
l’erreur sont, pour lui, divisés entre ceux qui sont consacrés à l’évaluation des
risques associés aux erreurs humaines et pouvant affecter la fiabilité des
systèmes organisationnels et ceux qui sont consacrés à l’évaluation des risques
associés aux capacités intrinsèques des opérateurs humains pour faire face à ces
erreurs.L’entraînement est alors susceptible d’offrir une première issue.Il s’agit
alors de prendre en compte les perspectives des acteurs humains de la fiabilité
dans la conception des systèmes organisationnels et dans l’exploitation, en
particulier à partir d’analyses rétrospectives de leur activité.Il est donc question
d’en estimer le risque d’acceptabilité car une erreur pour les uns ne l’est pas
forcément pour les autres, ce qui conduit aux perspectives de sous-estimation
pour les uns et à celles de surestimation pour les autres, tant sur le plan de
l’occurrence que sur celui de ses conséquences.L’erreur humaine indique
d’ailleurs l’infiabilité comme son complémentaire sur la base des deux grandes
conceptions de l’erreur humaine, les dérives comportementales et les dérives
situationnelles. Dans les deux cas, il se pose le problème de la définition d’un
référentiel et de seuils d’acceptabilité des écarts. Au-delà, l’analyse de l’erreur
pose la question de la dissociation entre la source (qui commet de l’erreur) et la
cible (qui la subit). C’est ce qui, à ses yeux, devrait permettre de fonder des
moyens de contrôle de l’occurrence et des conséquences.L’impact de l’erreur
affecte en effet la fiabilité organisationnelle (matérialisée par la continuité du
service), la disponibilité d’utilisation, la sécurité (au regard de conséquences
critiques pour les acteurs, l’organisation et l’environnement) et la maintenabilité
(réparations et évolutions organisationnelles).

27

Les erreurs humaines sont essentiellement liées :

aux capacités de piloter un processus au regard de la charge de travail
que réclame ce pilotage, sous-charge comme surcharge posant problème,
au degré de réversibilité du contrôle, c’est-à-dire à la possibilité de passer
d’un contrôle automatisé, semi-automatisé ou humain et vice-versa, ce
qui pose le problème de la réallocation destâches,
au degré de confiance que les agents humains accordent aux éléments
automatisés,
à l’homéostasie du risque car les automatismes venant réduire les risques
en améliorant les conditions de travail modifient aussi la perception du
risque (éventuellement au détriment de la sécurité),
au problème de masquage des erreurs.

C’est ce qui vient poser la question de l’impact organisationnel de l’intention
de l’agent.

Des modes de défenses internes et externes généralement proposés pour
récupérer et guérir des événements indésirables sont les suivants :
la prévention intrinsèque qui est une tentative de supprimer les sources
du risque et qui distingue entre la mise en place d’éléments prédictifs
d’alerte, d’éléments préventifs (des sécurités) et d’éléments curatifs,
l’exclusion qui est la tentative de suppression de toute manifestation du
risque,
la mise en sécurité face à un événement indésirable qui repose sur la mise
en place de détecteurs des occurrences, la mise en place de barrières au
niveau de la conception (matérielles, fonctionnelles et symboliques,
immatérielles, d’autres étant ajoutées par l’exploitant et les équipes de travail
(dans les configurations organisationnelles par l’organisation de
redondances et la mise en place de logiques de coopération - référentiel
commun, cellules dynamiques de travail pour partager les intentions d’action
et les compétences, etc. quand plusieurs agents doivent se partager un
pilotage de processus qui est trop lourd pour être laissé à un seul),
la protection des agents humains des effets potentiels des situations
dangereuses,
la formation pour acquérir une connaissance sur la maîtrise des
situations pour que l’accident ne puisse pas apparaître,
le secours pour limiter ou guérir les lésions.

De nombreuses méthodes d’évaluation de l’erreur humaine et lesbusiness case
qui vont avec se sont développées sur les aspects suivants : les méthodes basées
sur un modèle de dysfonctionnement, les méthodes basées sur l’évaluation
d’éléments redoutés, les méthodes qui cherchent à opérer des classements par
type d’erreur, les méthodes basées sur un calcul probabiliste de l’erreur et les

28

méthodes basées sur un modèle de simulation de l’interaction « agent – système
organisationnel ».

Les méthodes les plus courantes, souvent rétrospectives et difficiles à
mener, se sont développées dans ce contexte. C’est par exemple le cas
deMAFERGO(Méthodologie d’Analyse de la Fiabilité et ErgonomieOpérationnelle)
qui est une analyse comportementale des opérateurs humains dans les situations
de gestion ou dePRIMA (Prevention and RecoveryInformation System for Monitoring
andAnalysis) qui est basée sur l’analyse des incidents afin de prescrire des modes
de suivi et de récupération des erreurs humaines.

D’autres méthodes d’analyse de l’infiabilité se sont développées :

APRECIH(AnalysePréliminaire des Conséquences de
l’InfiabilitéHumaine) qui compare les comportements réels à des comportements
prescrits en prévision.
APOSCIH(Analyse a posteriori des Conséquences de
l’InfiabilitéHumaine) qui est la version rétrospective de rapprochement «prévisions –
réalisations ».

Ces méthodes posent la question de la gestion des situations et celle de
l’identification et de la correction des dérives.

Accident

Etymologiquement, «un accident est une perturbation qui affecte un système dans son
ensemble». (Wibo, 2000).Il peut être la conséquence d’une erreur.Mais
soulignons, pour commencer, la dimension symbolique de l’accident.L’Encyclopedia
Universalisconsacre un article au concept d’accident rédigé par C.Veil pour ce
qui concerne le phénomène et sa prévention et parR.Noto pour ce qui
concerne la prise en charge et le traitement des accidentés.Pour ces auteurs, un
accident, «c’est ce qui arrive de fâcheux, subitement, par hasard, rarement. On a tendance à
la fois à incriminer la fatalité et à chercher un responsable. On est surpris par l’étendue des
dommages causés aux personnes et aux biens par les accidents, mais, sauf dans quelques
domaines privilégiés, la société contemporaine s’en soucie moins qu’elle ne le fait pour d’autres
fléaux sociaux».Il y a donc jugement de valeur.L’accident est de dimension
micro sociale et, tout comme pour le risque, il existe de nombreux accidents à
épithète, ces épithètes étant à la base de la construction d’une accidentologie.

F.Vanderhaegen (2003 p 23) invite, lui, à la distinction entre l’accident,
l’incident et le danger. «Une situation est accidentelle lorsqu’elle affecte l’intégrité du
système homme-machine : la réalisation d’une ou de plusieurs fonctions est altérée en raison de
dégâts irréversibles matériels, humains ou environnementaux.Elle est précédée par une
situation incidentelle au cours de laquelle le système fonctionne en mode dégradé, mais les effets
d’événements indésirables sur celui-ci sont récupérables.Enfin une situation dangereuse met en
œuvre des défenses permettant de contrôler l’occurrence de ces événements». Et cette
distinc

29

tion est aujourd’hui fondatrice des protocoles de la perspective gestionnaire des
risques qui vont travailler en amont sur l’incident pour éviter l’accident.

L’accident est donc moins terrifiant que la catastrophe et plus ennuyeux que
l’incident. L’accident n’aurait pas dû se produire, mais il est socialement
supportable. Il déclenche un arsenal juridique qui vise à indemniser la victime et à
chercher les responsables. Le concept s’applique à une grande variété de
situations dont un des caractères est la gravité du dommage. L’accident pourrait
donc être «cadré ».L’accident est considéré comme une brèche à colmater,
brèche qui se produit dans un contexte spécifique. C’est un évènement connu,
répertorié, aisément isolable, dimensionné à l’intérieur d’hypothèses
conventionnelles, possédant un nombre limité d’intervenants, tous spécialistes d’un
volet du problème et relevant d’organismes qui se connaissent, fonctionnant au
regard de procédures d’intervention codifiées où la définition des rôles, des
responsabilités, des hiérarchies sont bien établies. La situation est perçue
comme gérable dans une durée limitée.

L’univers de l’intervention se caractérise par les traits suivants :



le champ : des cas types, délimités, identifiables à l’avance,
l’attente : des modes opératoires, des plans de secours efficaces,
les acteurs clés : des spécialistes de type « expert » en mesure d’apporter
les réponses voulues,
les organisations clés : des centres d’urgence, PC opérationnel pour trier
les données et coordonner les actions
le pilotage par un responsable hiérarchique qui doit veiller à la bonne
marche des rouages (Guilhou, Lagadec 2002).

Dans cette organisation, on distingue trois phases: le traitement primaire
sur le terrain ou sauvetage avec l’organisation des secours qui comporte trois
étapes plus ou moins intriquées : la relève ou le ramassage, la mise en condition
et l’évacuation, le traitement secondaire en milieu hospitalier, le traitement des
séquelles et la réinsertion socioprofessionnelle. Comme pour le risque, il est
donc possible d’envisager une gestion procédurale de l’accident.

L’accident peut être aussi vu comme la suite logique mais légèrement
probable de défaillances au sein d’une chaîne d’événements. L’accident est en
effet toujours vu comme le résultat d’un concours de circonstances avec les
causes favorisantes et les causes déclenchantes, causes qui doivent alors être
ordonnées dans toute démarche d’investigation (et de prévention) car elles
ouvrent la perspective d’une hiérarchisation. C’est le cas, par exemple, des
analyses faites autour des accidents d’aviation. Un autre mode de classement
des causes consiste à distinguer les causes premières des causes secondes ainsi
que des causes aggravantes au moment de l’accident. Il est alors important de
souligner les particularités apportées au traitement du facteur humain avec des

30

éléments tels que les déficits physiologiques, les insuffisances de la perception,
l’inattention, l’indiscipline ou encore, sur un autre plan, le défaut
d’apprentissage. Ce sont ces éléments qui concourent à l’évaluation apportée à
la conduite de l’agent.Mais ceci ouvre aussi la porte à la mise en évidence d’une
théorie de la prédisposition psychologique à l’accident.

Mais l’accident, car c’est une occurrence, est également toujours une histoire
unique et c’est ce qui permet de distinguer ce concept de celui de risque qui,
pour sa part, possède un caractère de permanence.

L’accident est un concept qui, comme pour le risque, conduit à celui de
prévention où l’on distingue de façon analytique entre prévention primaire
(minimiser le nombre d’accidents), prévention secondaire (minimiser leur
gravité, leurs complications et leurs séquelles) et prévention tertiaire (minimiser
les récidives). C’est ce type d’analyse qui conduit à l’élaboration des catégories
de la prévention normative (lois, règlements et consignes) construites en accord
tant avec les «réalités matérielles» qu’avec les «réalités humaines».La
prévention technique consiste à concevoir des objets et des machines qui soient
aussi compréhensibles et aussi peu dangereux que possible afin d’éviter
d’ajouter, après coup, des dispositifs de protection pour éviter les accidents.
Pour sa part, la prévention éducative vise l’enfant, l’adulte, le travailleur, l’usager
et ne doit pas être confondue avec la répression.La prévention sanitaire
consiste à mettre en place des dispositifs d’alerte, de secours, de soins, de
réadaptation (exemple: le numéro d’appel téléphonique national, les centres
antipoisons, etc.).La prévention psychophysiologique consiste à sélectionner les
candidats à des emplois engageant la sécurité collective et présente la
caractéristique de sélectionner formellement par élimination.

Alarme (alerte, avertissement)

C’est un signal qui prévient d’un danger imminent et qui conduit à la
codification d’un délai entre le signal et la mise en œuvre d’une réponse. C’est
ou bien au-delà de ce délai ou bien du fait d’une mauvaise interprétation de
l’alarme qu’intervient l’erreur.Lqui contient l’idée’alarme est un dispositif
d’une préparation codifiée, préparation plus importante que dans la notion
d’alerte, plus ponctuelle mais dont on espère toujours qu’elle sera déclenchée
avant qu’il ne soit trop tard.L’alarme (comme l’alerte) se matérialise autour
d’une information sur un événement donné.L’alarme (l’alerte) va de pair avec
l’avertissement donné à un groupe concerné et induisant une réponse de sa
part.

Dans le domaine de l’ingénierie, l’alarme signale la survenance de
l’événement redouté.Par exemple dans le domaine maritime, l’«alarme
incendie » se déclenche quand l’incendie s’est déjà déclaré et implique la mise en
oeuvre de mesures de traitement d’urgence.

31

« Alarme »se situe alors dans la gradation «avis, avertissement, alerte,
alarme »,l’avertissement se caractérisant par une information vis-à-vis d’un
risque, d’un danger ou une menace. L’avertissement, tout comme l’avis présente
un caractère plus permanent, de mise en garde ou de vigilance, alors que l’alerte
et l’alarme sont circonstancielles. L’alerte est l’identification d’une menace dont
l’application est perçue comme imminente. C’est par exemple le cas de l’« alerte
tsunami » qui est déclenchée suite à événement sismique détecté. L’alertepeut
être déclinée en niveaux ou stades d’alerte (par exemple dans le domaine
militaire). Avec l’alarme, l’événement redouté a eu lieu et exige des mesures de
traitement immédiat (par exemple avec l’« alarme incendie »).

Angoisse et anxiété

L’angoisse naît d’un sentiment ressenti comme pénible, d’une menace
imminente mais non avérée. L’angoisse peut déboucher sur des troubles
psychologiques voire psychiatriques. L’anxiété est l’émotion qui résulte de
l’angoisse. «Angoisse »et «anxiété »sont deux notions à connotation
psychologique qui mettent en défaut la prise de conscience. C’est donc l’anxiété
qui est inhibitrice et que l’on retrouve dans le champ de l’erreur.

Assurance, « confiance – défiance »

Etre assuré, c’est être sûr, rendre une chose ou une circonstance stable mais
c’est aussi garantir par une promesse formelle et / ou contractuelle, donc c’est
promettre, procurer, affirmer. Avec l’assurance, il y a donc l’idée d’espérance
certaine, de garantie, de confiance (en soi-même et dans les autres). C’est
l’assurance ainsi comprise qui viendrait réduire le risque d’erreur.

La définition communément admisede l'assurance comme activité
socioéconomique la considère comme l'opération par laquelle une partie –
l'assureur –s'engage à exécuter une prestation au profit d'une autre partie –
l'assuré –en cas de réalisation d'un événement aléatoire –le risque– en
contrepartie d'une somme d'argent –la prime ou cotisation. Cette définition
implique donc de se référer à l’idée de mutualisation des risques et à celle de
contrat. L’assurance trouve son origine dans la solidarité et l’entraide entre les
membres d’une communauté. La volonté de se prémunir contre des risques
(considérés dans une acception accidentelle, même si on l’a bien cherché !). Les
conséquences financières qui dépassent la dimension de la communauté ont
conduit à l’idée d’assurance par mutualisation du risque, ce qui transfère à
l’assuré une garantie immédiate d’indemnisation mais en suscitant le contrat.

L’assurance est donc consubstantielle à l’idée même d’entreprise, seules les
affaires pouvant avoir cette dimension. C’est le développement du calcul des
probabilités qui va rendre possible l’idée de prévision rationnelle du risque et
ajouter à la perspective de l’assurance des biens ou des conséquences des actes
des personnes, l’assurance sur la vie. C’est à la fin duXIX° siècle

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qu’apparaîtront, par généralisation de l’idée d’assurance, les assurances sociales.
Comme le soulignentJ.-P. Audinot&J.Garnier dans l’Encyclopedia
Universalis, «l'assurance est omniprésente dans la vie d'un individu ou d'une
société.L'un comme l'autre la retrouvent constamment sous l'une ou l'autre de
ses formes: les assurances de personnes (ou assurances sur la vie), les
assurances de biens, les assurances de responsabilités ».

Attention

C’est une attitude ponctuelle qui focalise l’agent sur une situation.La notion
se dissocie de celle de vigilance qui introduit une dimension de continuité
temporelle.La référence à ce terme marque toute l’importance à accorder aux
processus de cognition pour qui s’intéresse à l’erreur.Cette notion connaît
aujourd’hui une actualité au travers de sa traduction anglaise (care) qui exprime
l’extensivité du souci de soi vers le souci des autres mêlant à la fois le sentiment
(pour le souci de soi) et l’émotion (pour le souci des autres).Une attention
soutenue peut être qualifiée de « vigilance » (ouwatchfullnessen anglais).

Biais

Dans le domaine des sciences de gestion, cette notion permet de retrouver
l’importance accordée aux processus de cognition dans la thématique de
l’erreur.Le biais introduit l’idée d’avoir été trompé par les sens : on a cru voir
ce que l’on a vu …C’est ce risque de biais de confirmation, particulièrement
important dans les situations sousstressqui conduit à fonder la nécessité de se
référer à des procédures construitesex anteafin de minimiser le risque d’erreur.

Lpossède plusieurs sens selon la disciplinea définition du terme «biais »
concernée.Dans le langage courant, il s’agit d’un écart entre la vraie valeur
d’une variable inobservable et la valeur estimée.En méthodologie il s’agit d’une
erreur dans la méthode, le non-respect des règles de protocole, tous aspects qui
engendrent des résultats erronés.

Certitude (et incertitude)

La certitude est ce qui exclut le doute, son opposé étant l’incertitude.Avec
ce couple maudit, on est proche de la notion d’erreur mais la certitude, comme
l’incertitude, parce que ce sont des sentiments, ne peuvent se probabiliser.Elles
puisent leur source dans l’interaction qui opère entre des circonstances externes
et un sujet.C’est la mobilité du sujet qui est source d’incertitude.

Conformité & conformisme, déviance, transgression, triche, fraude

Il est important de mettre au regard de la norme et de la règle, aussi bien le
processus d’adhésion (dans sa version standard – la conformité, tout comme
dans sa version intégriste – le conformisme) que le processus de transgression

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au travers de l’acte de déviance. La conformité est en effet ce qui va fonder
l’acte de ressemblance, et donc quelque part les perspectives de
l’institutionnalisation de même qu’inversement, l’acte de dissemblance fonde les
perspectives de la transgression, compte tenu (ou non) des logiques de
récompense (au nom de la conformité) et de sanction (au nom de la
transgression perçue comme de la triche) sur la base du critère de plus ou
moins grande obéissance ou désobéissance aux «règles ».La triche, tout
comme la transgression, est ce qui se situe entre la limite (conçue pour être
dépassée) et la frontière – ou la borne) qui, elle, ne se dépasse pas. En mettant
en avant la notion d’intention, Y. Vardi& Y Wierner (1996) parlent de pôles de
déviance et distinguent le pôle «S» (the selfbenefit of) où la transgression est
effectuée au profit de l’agent organisationnel, du pôle «O» (benefit the
organization) où la déviance est effectuée dans l’intention de créer un bénéfice
pour l’organisation et du pôle «D» (damage the organization) où la déviance a
pour objet la détérioration du matériel ou des locaux.

C’est aussi la référence à ces deux aspects qui fondent les tensions « contrôle
– discipline» et « contrainte - coopération» dont l’issue ne va pas de soi.Le
contrôle n’induit pas mécaniquement la discipline tout comme la contrainte ne
1
conduit pas à la coopération.En effet, comme le souligneF.Bourricaud :«la
conformité n'est donc pas assurée par l'application mécanique de la contrainte et elle ne résulte
pas infailliblement d'un calcul sur le résultat duquel des individus, pesant chacun son intérêt,
se seraient mis d'accord».Avec cet ensemble de notions qui valent tout autant pour
la triche, il est important d’ajouter l’intercession des convictions, la référence à
une autorité d’arbitrage et aussi la question de la volonté.

La déviance se définit comme un écart à la norme mais laisse ouverte la
question de ses fondements.Il en va ainsi de l’escapisme qui peut se définir
comme «la décision de se soustraire à une société, tenue pour illégitime et pourtant trop forte
pour qu'on lui résiste, et qui est susceptible de prendre des formes différentes. Il peut être
strictement individuel («pour vivre heureux, vivons cachés»), ou au contraire s'étendre au
comportement d'un groupe tout entier, qui cherche avec plus ou moins de bonheur à se
soustraire aux pressions d'un milieu hostile, par exemple en s'y fondant au moins en
apparence».Il en va à l’inverse ducoming outpar exemple, mais on entre alors
dans une perspective communautarienne voire communautariste.La déviance
se fonde aussi au regard de la figure du rebelle qui s'en prend au système de
normes et / ou au système de valeurs, les modalités de confrontation
permettant de distinguer le révolté du révolutionnaire.Comme rebelle, le
révolté se confronte plutôt de façon isolée à des normes ou à des valeurs sans
établir de liens entre elles (cf. la figure de l’anarchiste) tandis que le
révolutionnaire (tout comme le dissident) s’attaque, avec d’autres, aux principes
réunissant normes et valeurs de façon globale.Le délinquant s’écarte

1
F. Bourricaud, article « transgression »,Encyclopedia Universalis.

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volontairement des normes pour les contourner à son strict profit. La triche est
donc une déviance possible parmi d’autres, d’où les contiguïtés avec ces types
de déviance.

Mais la déviance naît aussi de l’ambiguïté des normes qui ouvre alors le
champ des interprétations (et donc des comportements) possibles et donc de ce
qui se révélera être une erreur. C’est ainsi qu’il peut être question de « triche »
comme forme d’erreur, la référence étant alors plus la vertu que la norme car
elle met l’accent sur la conduite.Par différence avec la triche, la dérive opère par
absence de volonté tout comme la dérive des continents serait pour nous,
humains, quelque chose d’inéluctable.La dérive «est un changement imperceptible
pour les contemporains.Elle consiste dans l’accumulation de changements minuscules et
insignifiants par eux-mêmes, mais qui aboutissent à des résultats innovateurs, ce qui donne un
sens rétrospectifà l’accumulation et la soustrait au hasard pur». C’est pourtant une des
définitions du changement (Boudonet al.2003).La notion de dérive indique
aussi l’idée d’une conceptualisation non finalisée, résultant d’un empilement de
conceptions successives et/ ou coïncidentes là où la référence récurrente à
l’injonction à la conformité relève le plus souvent d’une référence non réfléchie.

Contrôle

Dans son acception au regard de l’erreur, le contrôle peut se définir comme
le processus de gestion de la réduction de l’erreur aussi bienex antequ’ex post.Il
sera donc moyen de la gestion du risque.Le contrôle fournit une assurance
raisonnable quant à la réalisation des objectifs conformément à sa double
signification de vérification principalement adressée aux autres et de maîtrise de soi
(leself controlou encore autocontrôle).

Le contrôle est une posture qui, sur le plan individuel, se caractérise par un
équilibre entre les passions, les intérêts et la raison qui peuvent ainsi être
considérés au regard de la conscience.C’est ce qui permet de soutenir que contrôle
(de soi) est aussi maîtrise (de soi).En d’autres termes, le contrôle (de soi) est
synonyme de conscience.Mais cet aspect du contrôle en limite l’objet à l’ego,
faisant ainsi l’impasse sur la question de la socialité.C’est pourquoi la
perspective du contrôle de soi doit être complétée par celle du contrôle des autres.Ace
titre, le contrôle apparaît avec la dimension politique de l’action et se définit
alors comme un des attributs de l’exercice du pouvoir avec et sur les autres
que cet exercice se caractérise par un contrôle exercé par les autres (sur soi) ou
par un contrôle exercé sur les autres (par et au travers de soi).Pour synthétiser
les deux aspects de cette définition du contrôle, on peut ainsi exprimer le
contrôle comme étant, sur le plan individuel, un des attributs de la conscience et,
sur le plan collectif, un des attributs de l’exercice du pouvoir.

La notion de contrôle possède aussi la signification de « vérification de
conformité par rapport à un référentiel».C’est par exemple le cas du «contrôle
qualité » en production industrielle, du « contrôle de conformité » par rapport à

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