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Maltraitance en EHPAD

De
194 pages
Ce livre explore les différents lieux du vivre ensemble en EHPAD avec ce qui fait la souffrance de l'usager et la pénibilité du travail. Il en résulte une approche ample et concrète qui permet d'interroger les situations auxquelles sont confrontées les personnes âgées et les intervenants. La maltraitance en creux se loge dans les négligences, inerties, habitudes ou rigidités, qui, inconscientes viennent grever le quotidien.
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Maltraitance en EHPAD
Chroniques de ces petits riens
Henri Mialocqqui nuisent au quotidien
Ce livre s’adresse à tous les intervenants en EHPAD, en
particulier aux soignants et aux équipes de direction.
Il explore les différents lieux du vivre ensemble
en EHPAD avec ses risques de violence passive et
ses potentialités de vie et de plaisir, avec ce qui fait la Maltraitance souffrance de l’usager et la pénibilité du travail.
Il en résulte une approche ample et concrète sur
nombre de secteurs de la vie institutionnelle qui permet en EHPADd’interroger les situations auxquelles sont confrontées
les personnes âgées et les intervenants : l’hôtellerie, avec
les horaires et les conditions d’hébergement ; les soins à Chroniques de ces petits riens
la personne avec le souci des toilettes, des changes par
qui nuisent au quotidienexemple et la prise en charge en fin de vie ; l’animation
avec la possibilité de donner une âme à la maison et de
singulariser la stimulation de chacun…
La maltraitance en creux se loge dans les négligences,
inerties, habitudes ou rigidités, qui, inconscientes viennent
grever le quotidien.
Oui, il s’agit de parler de la maltraitance en particulier
dans sa dimension passive. Pour autant, il s’agit aussi de
remarquer que la majorité des EHPAD est bienveillante et
chaleureuse.
Cet ouvrage souhaite contribuer aux avancées
concernant les bonnes pratiques et la qualité de vie des
résidents ; à ce titre, il peut être utile comme un référentiel
relatif aux vigilances à maintenir dans l’approche des
réalités institutionnelles.
Henri Mialocq, psychologue-psychanalyste, « chargé de
mission prévention des maltraitances en institution » du
Conseil général des Pyrénées-Atlantiques est intervenu
dans plus d’une cinquantaine d’EHPAD du département
pour interroger les pratiques professionnelles et la vie
des résidents. Son analyse théorique et son approche
clinique proposent des outils pertinents pour prévenir les
maltraitances envers les personnes vulnérables.
l a gérontologieISBN : 978-2-336-00165-4
en actes19 e
l a gérontologie en actes
Maltraitance en EHPAD
Henri Mialocq
Chroniques de ces petits riens qui nuisent au quotidien




Maltraitance en EHPAD



Henri MIALOCQ






Maltraitance en EHPAD


Chronique de ces petits riens
qui nuisent au quotidien


















L’HARMATTAN




























© L'HARMATTAN, 2012
5-7, rue de l'École-Polytechnique ; 75005 Paris

http://www.librairieharmattan.com
diffusion.harmattan@wanadoo.fr
harmattan1@wanadoo.fr

ISBN : 978-2-336-00165-4
EAN : 9782336001654 La violence appartient à notre monde, à son histoire passée, et
nous pouvons le supposer, à venir. Aujourd’hui encore, elle se
traduit par des actes d’intensités variables et parfois
insupportables, en particulier quand elle vise des personnes
vulnérables.

La violence se présente comme la forme extrême de
1l’agressivité . Elle trouve ses racines au cœur de l’homme, dans
ses pulsions profondes, et à ce titre se montre terriblement
ordinaire, fréquente et difficilement contrôlable. Pour autant,
elle doit l’être afin de maintenir une cohérence de vie du sujet
lui-même et une cohésion dans la société.

La violence s’origine dans les pulsions profondes que l’être
2humain porte en lui dès sa naissance . Vivre, c’est d’une
certaine façon tisser des liens entre les choses et les gens à
partir des réalités intrinsèques – mais contradictoires – de tout
sujet. La violence, dirigée contre les autres ou contre soi,
révèlera l’opposition ordinaire, évidente ou insidieuse, aux
processus vitaux.

On remarque parfois qu’il y a un certain plaisir à la violence.
Comme si celle-ci procurait une jouissance : plaisir de souffrir
ou de faire souffrir, fascination pour le malheur, ou
complaisance de la plainte. Ces réalités fréquentes, plus ou
moins conscientes, compliquent le repérage de la violence et
l’implication du sujet dans ce qu’il vit ou ce dont il se plaint, y
compris dans les institutions accueillant un public vulnérable.


1 Freud nous dit qu’elle constitue « une disposition instinctive, primitive et
autonome de l’être humain et que la civilisation y trouve son entrave la plus
redoutable ». En effet, la violence concourt à la destruction de l’individu ou de
la communauté humaine et doit être convertie en énergie en vue du « vivre
ensemble ».
2 La pulsion de mort, par exemple, qui se décline dans l’histoire du sujet par la
tendance à la destruction, le retour vers un état inorganisé, la régression ou la
déliaison – rupture des liens de cohérence, dans la colère par exemple.
7 La violence peut se révéler avec d’autant plus d’intensité
qu’elle survient dans des contextes particuliers. Daniel Sibony
en évoque trois : l’injustice, la peur et la règle.
L’injustice, qui est la forme morale de « l’injustesse » entre
les personnes et/ou les groupes, suscite légitimement la révolte
personnelle ou collective, parfois violente.
La peur, en partie archaïque et profonde, déclenche des
réactions incontrôlées. Elle peut être comprise comme une
véritable effraction identitaire où le sujet perd peu ou prou ses
repères habituels et compense cette perte par des réactions
impulsives, profondes et violentes.
La règle enfin, suscite la violence en tant qu’elle organise le
collectif en restreignant l’individuel et qu’elle est perçue
comme oppressante. La réaction à la règle pourra être aussi bien
l’obéissance que la transgression, ou de façon pernicieuse, le
détournement de la loi.
Prudence à ne pas ramener les causes au seul contexte. Il nous
semble fondamental de redire combien l’origine de la violence
se situe d’abord en l’homme, avant que dans les interactions
avec son contexte de vie, même si le sujet et son environnement
entretiennent une relation circulaire d’influences réciproques.

Dans les institutions accueillant un public vulnérable, la
violence prendra le plus souvent des formes insidieuses et/ou
manifestes, relatives aux intervenants ou à l’usager. Elle devra
chaque fois être interrogée dans l’articulation complexe entre sa
cause, inhérente au sujet et son contexte relatif à la situation de
vie et de travail en institution. Son dénouement s’avèrera
complexe et difficile. Pour autant, il doit être mis en chantier.

La vulnérabilité du public accueilli augmente la responsabilité
des intervenants et l’importance de leur discernement devant les
gestes et attitudes qu’ils prodiguent. La précipitation par
exemple, que l’on impute directement à la charge de travail ou
aux contraintes extérieures que sont les rythmes imposés par
l’institution, ne doit pas faire l’économie d’une interrogation
personnelle. Comment l’intervenant est-il partie prenante et
pourquoi pas inconsciemment jouisseur – de ce dont il se dit
prisonnier ? Ce questionnement d’allure provocatrice s’il en est,
8 interroge le sujet. Dans la relation humaine, les éléments
majeurs sont relatifs aux personnes telles qu’elles se situent par
rapport à elles-mêmes, et au contexte de vie ou de travail. La
vulnérabilité de l’un des interlocuteurs accroit la dissymétrie de
la relation et renforce l’exigence d’un travail sur soi que doit
faire l’intervenant.

La reconnaissance de la réalité ordinaire de la violence, de celle
de l’amour – au travers de l’attachement possible et libre envers
les personnes dont on s’occupe – et enfin du contexte de vie et
de travail en collectivité, peut déboucher sur une qualité de vie
et de bonnes pratiques. Reconnaître le poids de la violence n’est
pas une façon de s’y assujettir, mais de s’en libérer.
Nommer les choses permet, malgré le dérangement personnel
ou collectif que cela occasionne, des perspectives renouvelées.
Parler la violence, en soi, chez l’autre, ou dans les contraintes,
dégage un nouvel espace de relation qui est « l’autre de la
violence », celui où l’on peut trouver le plaisir de vivre et de
travailler, ouvert de façon plus large sur l’avenir de l’homme.

Introduction
Cette réflexion s’adresse aux professionnels et intervenants en
EHPAD (Etablissement Hébergeant des Personnes Âgées
Dépendantes). Ils sont les principaux acteurs de la bonne
marche d’une maison et contribuent largement à la qualité de
vie et de travail dans celle-ci.
Au travers de cet écrit, il s’agit d’inviter à reprendre les
réflexions qui sont menées dans les EHPAD et cela, du point de
vue de la prévention des maltraitances passives. Il s’agit aussi
de contribuer à repositionner le repérage des risques de
maltraitance et d’orienter les pratiques vers plus de
bienveillance.
Ce programme est à la fois classique et ambitieux : classique
parce qu’il reprend des éléments que nombre d’institutions
mettent à leur actif en termes de recherche de qualité de vie et
de bonnes pratiques ; ambitieux parce qu’il souhaite reprendre à
frais nouveaux, certains positionnements trop vite admis, et
apporter des éléments de réflexion plus spécifiques à partir de
l’approche psychanalytique.

En ce qui concerne les maltraitances passives, nous aborderons
les dommages auquel le résident d’un EHPAD peut être
confronté et proposerons des pistes de travail pour améliorer les
pratiques aussi bien d’un point de vue individuel, en équipe et
relativement à la dynamique institutionnelle.

La réflexion proposée résulte d’un travail d’évaluation mené
dans une cinquantaine d’EHPAD du département des
PyrénéesAtlantiques, à la suite d’une initiative du Conseil général :
prévenir les maltraitances institutionnelles.
Nous-mêmes, en tant que psychologue et à partir de la théorie
psychanalytique, sommes chargés de cette mission de
prévention. Nous y apportons nos outils en termes de repères et
de préconisations à partir d’un référentiel mis en place par
11 différentes associations, administrations et professionnels
3institutionnels .
Cette démarche a permis de dégager plusieurs « lieux » à
interroger pour prévenir les maltraitances – en particulier
passives – dans les institutions. Ils sont au nombre de trois :

- La problématique de l’usager au travers de la réponse à ses
besoins globaux – et non pas seulement relatifs à la santé –
et de la prise en compte de ses droits.

- L’intervention des professionnels avec le repérage du
contenu de leurs missions, des modalités d’organisation du
travail et la circulation des informations.

- Et enfin, la dynamique institutionnelle qui représente à
elle-seule un élément majeur de la politique d’intervention
dans ses principes et ses modalités. Le management d’une
part, la mise en place des outils de la loi du 02/01/02
d’autre part et, enfin, la procédure de prévention et de
traitement des maltraitances sont les outils institutionnels à
interroger pour vérifier les conditions qu’offre l’institution
pour promouvoir des bonnes pratiques.

L’ensemble de cette approche souhaite interroger les
problématiques et situations institutionnelles pour mieux
répondre à l’usager et à la commande sociale.


3 Ce référentiel est l’adaptation d’un travail concernant la violence dans les
maisons d’enfants, aux institutions pour personnes âgées. Les problématiques
institutionnelles selon la loi du 02/01/02 sont constantes et générales ; c’est le
public qui fera la différence. Ont participé à ce référentiel, le DASS, le
Conseil Général, la protection judiciaire de la jeunesse, des associations
gérant des établissements. Le CREAHI d’Aquitaine a piloté cette démarche et
produit le document qui sert de référence et qui a été adapté au public des
personnes âgées dépendantes. Il est consultable sur
http://personnesagees.cg64.fr. Maltraitance et vulnérabilité
en institution : des réalités à définir
pour les repérer
La maltraitance de l’institution, ou la violence de l’usager sont
des réalités tellement ordinaires dans toute communauté de vie,
qu’elles ne pourront être repérées, contenues et négociées qu’à
partir de ce que l’on pourra en dire en amont et en aval des
explosions ou des souffrances qui surviendront. Ce travail de
définition, de mise en mot de ce qui déroute, perturbe et même
détruit le sujet et le groupe, contribuera à mieux prévenir ce que
l’on aura pu nommer clairement et explicitement. La définition
des choses offre une liberté devant celles-ci, liée à
l’objectivation et à la mise à distance de ce qui sinon resterait
confus et donc difficile à discerner. Le travail de recherche sur
les faits passe par une recherche sur les mots. Le langage reste
l’instrument – et la condition – de toute recherche et de toute
efficacité dans la relation humaine et la dynamique des groupes.
Quant à la vulnérabilité, elle aussi a besoin d’être répertoriée
pour positionner la place de chacun des interlocuteurs. La
vulnérabilité, à cause de ses caractéristiques, « oblige » l’aidant
et l’assigne à une attitude de protection. Ces positionnements
mutuels se font à partir d’un langage – d’une définition – qui
présente et authentifie la réalité de chacun.
Définition de la maltraitance
Trop souvent, la maltraitance est perçue comme une violence
manifeste et bruyante, qui se repère et que la loi interdit et
punit. Cette réalité trop fréquente cache pourtant d’autres
formes de maltraitances qui sont plus sourdes et moins visibles.
La difficulté de les repérer est articulée à celle de les définir.
Caractériser juridiquement un fait permet de mieux le discerner,
et en conséquence de mieux y répondre. Ce travail de définition
est important pour promouvoir la bienveillance envers l’usager
et de bonnes pratiques.
13
o La maltraitance active : Le conseil de l’Europe en
1987 a défini la violence comme étant « tout acte ou
omission, commis par une personne, s’il porte atteinte
à la vie, à l’intégrité corporelle ou psychique ou à la
liberté d’une autre personne, ou compromet
gravement le développement de sa personnalité et/ou
nuit à sa sécurité financière »… Elle se caractérise par
les violences physiques, psychologiques ou
sexuelles :
 Les violences physiques : Ce peuvent être des
brutalités, des coups avec ou sans objet, des
morsures, des griffures, des bousculades, le
secouement, la maitrise agressive de la personne, le
fait de presser une partie du corps – un membre par
exemple – de contraindre avec agressivité…
 Les violences psychologiques, verbales ou
morales. Ce sont aussi bien des injures que des
dénigrements, des manipulations, insinuations,
dévalorisations manifestes ou pas, des humiliations
qui peuvent concerner la personne ou ses proches…
 Les sévices sexuels. Ce qui attente à l’intégrité
sexuelle et intime de la personne. Les sévices
sexuels concernent les gestes et attitudes intrusifs ou
pas, qui tendent à une satisfaction sexuelle chez
l’auteur sans le consentement de son interlocuteur,
ni le respect de sa personne. Les sévices sexuels sont
indignes en tant qu’ils font de l’autre un objet de
jouissance et non pas un sujet de son plaisir. L’autre
est instrumentalisé par son agresseur, qui d’ailleurs
en retour n’y gagne pas en humanité. L’attitude
pulsionnelle est partielle ; elle chosifie l’autre. Par
ailleurs, les sévices sexuels peuvent être en plus
qu’humiliants et réducteurs, brutaux sous la forme
de coups. Dans ce sens, la victime de violence
sexuelle est blessée aussi dans son corps, avec en
plus que des conséquences psychiques, des séquelles
physiques. La violence sexuelle qui laisse des traces
physiques n’est pas la plus fréquente dans les
14 maisons de retraite. Elle sera plutôt relative au
manque de pudeur, à l’humiliation, à une jouissance
dégradante. Elle peut ne pas laisser de traces sur le
corps et pour autant être active et manifeste.
 Les autres formes de violence :
• La violence financière. Elle se manifeste plutôt
à domicile. Dans les EHPAD, nous ne l’avons
guère rencontrée à cause de situations très
protégées en termes de détention d’argent ou
d’objets de valeur.
• La violence médicamenteuse : elle est limitée
considérablement par le système institutionnel.
On a pu être confronté à ce type de violence
mais très rarement. Ces deux dernières formes
de violences, au départ insidieuses, deviennent
rapidement bruyantes et repérées.

o L’intention, la gravité et la durabilité de l’acte.
Deux paramètres entrent en ligne de compte pour
repérer et évaluer la maltraitance : l’intention de l’acte
et sa gravité :
 L’intention de nuire. C’est un facteur aggravant
dans le repérage d’un acte maltraitant. On peut
d’ailleurs penser que cette intention suffit à
caractériser l’acte, sauf à être incapable de faire du
mal, ce qui n’est guère fréquent. L’intention de
nuire, qui en fait est rare, caractérise la maltraitance
dans son acception ordinaire. Par contre, nombre de
gestes ne sont pas intentionnellement malveillants
mais le deviennent par ignorance, inconscience,
maladresse ou incompétence. Dans ce sens, il s’agit
d’évaluer – en équipe pluridisciplinaire – le
dommage subi et l’implication de l’intervenant. Ce
sont ces dernières situations qui sont complexes à
évaluer.

 Le peu de gravité d’un acte durable. Certains
actes sont graves et durables et donc très
préjudiciables à la personne dépendante. D’autres
15 sont graves mais guère durables ; ils ne se
reproduisent pas ; ils seront sanctionnés par une
parole ou une réprimande administrative et/ou
judiciaire en tant que maltraitances actives. D’autres
encore, ne sont ni graves ni durables ; on peut penser
qu’ils n’entrent pas dans la réflexion qui nous
préoccupe. Certains enfin, ne sont pas considérés
comme graves mais durent : ainsi répondre
systématiquement de façon expéditive ou abrupte à
une personne âgée dont la demande est harcelante,
l’éviter, ne pas la regarder, soupirer …Dans ces
caslà, ce n’est pas tant le geste lui-même que sa
répétition – sa durée, son insistance – qui est
dommageable. Le climat de la relation devient
pernicieux et maltraitant. Ce sont ces actes-là que
l’on pourra verser dans le lot des situations de
maltraitance passive.

o La maltraitance passive - en creux, une violence
liée à l’institution. La violence se décline à un niveau
individuel, mais procède le plus souvent du registre
institutionnel. Elle se caractérise par des omissions,
des incohérences, des laisser-aller, des rigidités, des
habitudes, des inerties… Tout cela qui représente des
dommages pour la personne vulnérable accueillie en
structure collective et qui pour autant n’est pas
passible d’une sanction pénale. Dans le cadre d’un
EHPAD, la violence passive pourra être liée aux
habitudes et inerties institutionnelles ; la vie collective
apporte son lot de contraintes et de restrictions. Ce
sont par exemple le fait d’attendre trop longtemps, de
ne pas être aidé au moment opportun, pour prendre
son repas par exemple, d’être laissé trop longtemps
sur le siège ou d’avoir des horaires de vie trop
différents de la vie ordinaire (repas et couchers très
tôt) et cela sans raisons autres que les contraintes
institutionnelles.
Elle peut se rencontrer dans un contexte de précarité
de moyens, de fatigue ou d’isolement de l’intervenant,
16 de problématiques personnelles qui viennent interférer
dans la pratique professionnelle.
Notre approche concernera plus spécialement ce type
de maltraitances en tant qu’elles sont le produit de
situations principalement institutionnelles, activées
par un intervenant et concernant un usager – sujet
singulier – pris en otage dans une réalité collective.

o Violences et maltraitances. Deux notions distinctes
en termes de repérage des dommages :
 Selon l’Anesm (Agence Nationale d’Evaluation des
établissements Sociaux et Médico-sociaux), la
maltraitance concerne tous les phénomènes de
violence activés par un professionnel ou une
personne ayant autorité et cela vis-à-vis d’une
personne reconnue vulnérable…
 Le terme de violence, lui, concerne les actes
agressifs ou les paroles injurieuses que l’usager
adresse à ceux qui l’entourent : les autres résidents,
les professionnels, les familles…
La vulnérabilité de la personne accueillie ;
définition clinique
La vulnérabilité de la personne se caractérise par l’état de
besoin lié à la dépendance, à la pathologie et/ou au grand
âge. Le nouveau code de procédure pénale de 1994 parle de
personne dont la particulière vulnérabilité, [est] due à son
âge, à une maladie, à une infirmité, à une déficience
physique ou psychique ou à un état de grossesse. Le sujet
accueilli en EHPAD ne dispose guère de défenses par
rapport à ce qu’il reçoit, selon que sa vulnérabilité est
physique, et/ou psychique, forte ou ténue, sporadique ou
continue. La vulnérabilité peut être caractérisée selon
différents points de vue :

o Physique :
 Liée à la dépendance et au manque d’autonomie;
 A la pathologie;
17  Ou au grand âge;

o Psychique :
 Liée au placement en EHPAD et au cortège de
fragilités qui en découle, en particulier intimes et
sociales (dégradation de son image vis-à-vis de
soimême et des autres).
 Liée à la pathologie et/ou à la dégénérescence
mentale : Alzheimer par exemple.
 Caractérisée par des pertes sectorielles cognitives
liées au grand âge; principalement les processus de
mémoire : pas tellement les automatismes et la
mémoire ancienne ou procédurale, mais plutôt la
mémoire immédiate, en particulier relative aux
aspects intellectuels complexes.
La maladie d’Alzheimer
4Cette pathologie se montre très fréquente dans les EHPAD .
On la rencontre massivement dans ces institutions, du fait
de l’âge avancé de l’entrée (plus de quatre vingt cinq ans en
moyenne) et parce qu’elle est une cause majeure de la
demande d’admission. Elle se caractérise par un syndrome
dégénératif grave et une adaptation à la réalité de plus en
plus précaire et douloureuse pour le sujet et son entourage.

Les principaux signes en sont :

o Un trouble grave de la mémoire :
 Mémoire à court terme ; les oublis concernent les
évènements récents : une discussion, une visite…
 Mémoire à moyen et à long terme ; les oublis relatifs
aux évènements ou situations plus anciennes : sa
propre identité avec tout le cortège des
caractéristiques qui l’accompagnent (les centres
d’intérêt personnels ou relatifs aux convictions

4 Soixante dix pour cent au moins d’une population accueillie en EHPAD est
le plus souvent atteinte de la maladie d’Alzheimer ou de troubles apparentés.
18