Académie de MONTPELLIER Département de l'HERAULT Nom de l'école Ville Adresse N° d'identification de l'école

Niveau: Secondaire, Lycée, Premièrecours - matière potentielle : des activités scolairescours - matière potentielle : activitésN Académie de MONTPELLIER - Département de l'HERAULT Nom de l'école : ………………………………………….............. Ville :………………………………………………………………… Adresse : …………………………………………………………… ……………………………………………………………………….. N° d'identification de l'école : ……………….... Education Nationale DECLARATION D'ACCIDENT SCOLAIRE ELEVE -Premier degré- Vie scolaire – Education Physique et Sportive Nom et Prénoms de la victime -------------------------------------- -------------------------------------- Date de naissance -------------------------------------- Classe de l'élève -------------------------------------- NO M et P ré no ms d e l a v ict im e : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … C las se d e l 'él èv e : … … … … … … … … … … … … … … … … … ... ACCIDENT SCOLAIRE PREMIER DEGRE A retourner par voie hiérarchique : Direction des Elèves, des Etablissements et de la Contractualisation Service Commun de la Vie Scolaire 31, rue de l'Université CS 39004 34064 MONTPELLIER Cedex 2 Brève analyse de l'accident (Àassurance en responsabilité civile raison sociale renseignements concernant la victime accident declaration d'accident scolaire membre de l'enseignement public et sous la surveillance direction des elèves, des etablissements et de la contractualisation service