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Niveau: Secondaire, Lycée, Première
V A C C IN A TI O N S B.C.G D.T.POLIO R.O.R HEP.B AUTRE 1ère 2ème 3ème Rappel Rappel Rappel Rappel BILANS INFIRMIERS NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : _____________________________________________ FACTEURS FAMILIAUX : PÈRE MÈRE NOM PRÉNOM PROFESSION ADRESSE N° TÉLÉPHONE SITUATION FAMILIALE: FRATRIE : F/G

  • date de naissance

  • hygiène de vie

  • chambre individuelle

  • hygiène ?

  • hygiène bucco dentaire

  • oui? non?

  • acuité visuelle

  • m? m?

  • tv dans la chambre oui?


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Exrait

N° TÉLÉPHONE
SITUATION FAMILIALE:
ADRESSE
Rappel VACCINATIONS Rappel
Rappel
F/G
MÈRE
DATE DE NAISSANCE : _____________________________________________
1ère
BILANS INFIRMIERS
2ème
3ème
PRÉNOM :
NOM :
FRATRIE :
B.C.G
FACTEURS FAMILIAUX: NOM PRÉNOM PROFESSION
R.O.R
HEP.B
D.T.POLIO
AUTRE
Rappel
PÈRE
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