Conversions des structures hospitalières en structures médico-sociales

Hesse Catherine, Le Taillandier De Gabory Vincent, Maymil Vincent, Inspection Générale Des Affaires Sociales

Description

Le programme de travail 2010 de l'IGAS, élaboré fin 2009, a retenu comme priorité la réalisation d'enquêtes sur l'offre de soins aux personnes âgées. L'objectif est d'évaluer les dispositifs et de rechercher les moyens de réduire les volumes d'hospitalisation des personnes âgées, d'une part pour des raisons de qualité de service, d'autre part pour faciliter l'atteinte de l'ONDAM (Objectif national des dépenses d'assurance maladie) hospitalier. A cette fin, l'IGAS a programmé la mission sur les conversions de structures hospitalières en structures médicosociales.

Sujets

• Personne âgée
• Vieillissement
• Hôpital
• Hospitalisation
• Agence régionale de santé
• Agence régionale de l'hospitalisation
• Société
• Santé
• Bioéthique

Informations

• Publié par: rapports-societe
• Publié le: 01 juillet 2011
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• Langue: Français

Extrait

Inspection générale
des affaires sociales
RM2011-025P
Conversions
des structures hospitalières
en structures médico-sociales

RAPPORT
Établi par

Catherine HESSE Vincent MAYMIL
Membres de l’Inspection générale des affaires sociales
Vincent le TAILLANDIER DE GABORY
Conseiller général des établissements de santé
- Février 2011 -IGAS, RAPPORT N°RM2011-025P 3
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Synthèse
[1] Cette mission relative aux conversions de structures hospitalières en structures médico-sociales
s’inscrit dans le programme de travail de l’IGAS 2010. Elle s’attache à l’adaptation des capacités
des établissements d’hébergement, condition de la fluidité des parcours individuels.
[2] La conversion est une des modalités de la recomposition hospitalière. Elle se définit ici comme
un processus de transformation d’une activité et d’un équipement hospitalier en une structure
d’hébergement, plus particulièrement orientée vers les personnes âgées. L’objectif de cette
opération est double : contribuer à adapter l’offre des deux secteurs aux besoins de prise en charge
et améliorer l’efficience hospitalière en réduisant la capacité des établissements de santé.
[3] Cette question technique a une forte actualité. Les agences régionales de santé qui viennent de
s’installer ont l’obligation, parmi leurs missions prioritaires, d’articuler deux secteurs
traditionnellement cloisonnés. Par ailleurs, le débat s’engage sur le financement du cinquième
risque et sur les marges de manœuvre du système. La méthode suivie a croisé les informations
1recueillies au niveau national et celles obtenues dans trois régions significatives où les acteurs de
dix opérations achevées ont été auditionnés.

LA PLACE LIMITEE DES CONVERSIONS.

[4] Malgré des informations partielles, la mission a pu dresser le constat suivant.
[5] L’enjeu des conversions en termes d’amélioration de la qualité des prestations et
d’optimisation de la dépense publique ne prête pas à discussion pour les experts. Il existe un
consensus sur l’utilité de ces opérations afin de réduire les inadéquations hospitalières et
d’accompagner les fermetures d’activité de court séjour. En revanche, l’estimation exacte du
potentiel de conversion, jugé globalement encore important, comme le chiffrage du gain
économique envisageable, restent en l’état actuel incertains.
[6] L’absence de suivi et d’évaluation des recompositions hospitalières a contraint la mission à
s’appuyer pour l’essentiel sur la seule observation de la fongibilité, soit les flux budgétaires entre
les différentes enveloppes de l’ONDAM ainsi que sur les observations relevées lors de l’enquête de
terrain. Ces données convergent et permettent de dégager les conclusions suivantes :
– les transferts totaux entre les différentes enveloppes, et donc le nombre de conversions,
représentent un volume très réduit par rapport à l’ONDAM (0,1% en 2010) ;
– la majorité des transferts s’opère du sanitaire vers les personnes âgées (85% du total) mais pour
l’essentiel au titre de la réforme des unités de soins de longue durée (94% de la fongibilité vers
les personnes âgées). Cette réforme, en distinguant des catégories de prise en charge et de tarifs
sans modifier les organisations hospitalières, a plus requalifié les services hospitaliers qu’opéré
véritablement des reconversions en profondeur.
[7] En définitive les transformations réelles concernent quelques redéploiements de service de
psychiatrie et de soins de suite et réadaptation vers les structures pour personnes handicapées.




1 Aquitaine, Bretagne et Rhône-Alpes 4 IGAS, RAPPORT N°RM2011-025P
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[8] Ainsi, le bilan des conversions est doublement paradoxal :
– le discours officiel met en avant l’intérêt de renforcer l’offre pour personnes âgées, mais
aucune opération de ce type n’a été constatée au cours de cette enquête, l’essentiel des
transformations concernant les structures pour personnes handicapées ;
– les établissements appelés à ces reconversions devaient naturellement être les centres
hospitaliers en perte d’activité or, dans les faits, les seuls opérateurs sont les hôpitaux
psychiatriques et les hôpitaux locaux.

UN CONTEXTE DEFAVORABLE, DES FREINS MICROECONOMIQUES.

[9] Le caractère exceptionnel et uniforme des conversions observées s’explique d’abord par
l’environnement global. La mission a identifié trois freins majeurs :
– le cloisonnement institutionnel et culturel qui éloigne les autorités régulatrices et les opérateurs
de ces deux secteurs ;
– la priorité donnée par les hôpitaux aux conversions intra sanitaires par exemple en créant des
services de médecine, de soins de suite et réadaptation, des équipes mobiles de gériatrie plutôt
que des établissements d’hébergement ;
– l’effet financier massif des plans nationaux (Solidarité-grand âge, Alzheimer) qui ont soutenu
le développement de l’offre médicosociale contribuant à faire l’économie des conversions.
[10] Par ailleurs l’examen détaillé de dix opérations a mis en lumière les exigences
microéconomiques à remplir pour réussir ce type de projet :
– la décision de principe repose généralement sur un diagnostic d’inadaptation des prises en
charge associée parfois aux difficultés de gestion. Mais l’élément déterminant est l’accord sur
le financement de la nouvelle activité, notamment du département pour les projets cofinancés
comme les EHPAD. La nature du dialogue entre l’Etat et le conseil général est donc centrale
dans cette gestation qui conduit le plus souvent, de fait, à accroitre la dépense et le nombre des
emplois ;
– le défi professionnel à relever est de passer d’un lieu de soin à un lieu de vie. L’adaptation des
emplois et des compétences, la création d’un fonctionnement nouveau et d’une identité
nouvelle résultent d’une démarche managériale de longue haleine conduite le plus souvent sans
outils méthodologiques solides.

UNE QUESTION OUVERTE

[11] La loi Hôpital, patients, santé et territoires a notamment pour ambition d’articuler les secteurs
sanitaire et médicosocial. A cette fin, elle a rénové en profondeur le pilotage national et régional de
l’Etat et de l’Assurance Maladie. La mission considère que ce dispositif en cours de déploiement
présente une réelle opportunité pour relancer les conversions, du moins s’il est pleinement utilisé
dans ce sens.
[12] En effet, les ARS, en fusionnant les différentes administrations sanitaires et médicosociales
déconcentrées permettent en principe la conduite d’une politique intégrée. Cette politique sera
facilitée par des instances consultatives ouvertes aux représentants de deux milieux professionnels,
par des instruments de planification unifiés et, enfin, par des relations plus contractuelles avec les
établissements. L’action des administrations et agen