Les Dépenses de médicament à l'hôpital

Delomenie Pierre, Yahiel Michel, Inspection Générale Des Affaires Sociales

Description

Etude de l'évolution des dépenses de médicament à l'hôpital ces dix dernières années en prenant en compte l'apparition de nouvelles pathologies et des innovations thérapeutiques.& Puis présentation des outils économiques et financiers (liberté des prix depuis 1987) ainsi que des instruments sanitaires de maîtrise des dépenses de médicament (Comité du médicament, dispositions relatives à la prescription médicale et règles spécifiques à certains médicaments).& La dernière partie fait état de propositions qui s'articulent autour de quatre grands axes : la mise en place d'un système d'information et d'une capacité de pilotage des pouvoirs publics, la restauration d'un cadre sanitaire, la rénovation du dispositif de maîtrise économique et la mise en place au niveau local de mesures pour contrôler l'organisation et le fonctionnement des pharmacies hospitalières.

Sujets

• Hôpital
• Médicament
• Ordonnance médicale en France
• Industrie pharmaceutique
• Prix
• Réglementation
• Proposition
• Société
• Protection sociale
• Retraite

Informations

• Publié par: rapports-societe
• Publié le: 01 mars 1996
• Nombre de lectures: 10
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• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 3 Mo

Extrait

Introduction

I. Le constat : puissantes

des

2

—volutions non prises en compte mais 5

1. L©—volution g—n—rale

6

1.1. Depuis dix ans, le poids des d—penses pharmaceutiques en milieu hospitalier connait une progression constante, sup—rieure  celle observ—e en ville 6

1.1.1. Le champ de l©enquête

1.1.2. L©—volution brute

6

8

1.1.3. Un march— dont la concentration s©accentue, du point de vue des produits et des laboratoires 12

1.1.4. L©impact des d—penses de m—dicament sur les budgets hospitaliers 16

1.1.5. Des —l—ments de comparaison internationale peu nombreux21

1.2. Ce d—veloppement de la consommation hospitali–re est un ph—nom–ne complexe dont la cause commun—ment admise, la r—serve hospitali–re, est nuancer au vu d©—tudes r—centes 22

1.2.1. La progression de la r—serve hospitali–re est un ph—nom–ne r—cent et indiscutable 22

1.2.2 ...qui explique le d—veloppement corr—latif de la r—trocession aux malades ambulatoires 28

1.2.3. L©analyse des facteurs d©—volution des d—penses hospitali–res fait apparaître un ph—nom–ne plus complexe que pr—vu 31

La documentation Française : Les D—penses de m—dicament  l'hôpital 

2. Des —l—ments d©explication

33

2.1. La p—riode r—cente a —t— marqu—e tant par l©impact de nouvelles pathologies que par l©apparition d©innovations th—rapeutiques 33

2.1.1. Le nouveau contexte pathologique

2.1.2. L©innovation th—rapeutique

2.1.3. L©analyse des indicateurs hospitaliers

33

34

37

2.2 Ce constat est confirm— par l©examen plus d—taill— de quelques classes pharmaco-th—rapeutiques 43

II. DES OUTILS DE MAITRISE INÉGALEMENT EFFICACES

1. Les m—canismes —conomiques et financiers

1.1. L©impact nuanc— du nouveau r—gime de prix

1.2. Les limites de la tarification

1.2.1. La dotation globale

1.2.2. Le secteur priv—

1.2.3. Les march—s publics

51

52

52

55 55

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59

2. Les instruments de la maîtrise sanitaire 63 2.1. Un encadrement abondant de l©utilisation de certains m—dicaments, statique et non —valu— 64

2.1.1. Un dispositif de nature infra-r–glementaire jusqu©au d—cret d2u d—cembre 1994 66

2.1.2. Des modalit—s d©application tr–s vari—es et des objectifs ambigus66

2.1.3. Une efficacit— non —valu—e et un suivi d—faillant

2.1.4. L©absence de v—ritable r——valuation

69

73

2.2. La prescription et la dispensation des m—dicaments : des recommandations et une r–glementation en d—sh—rence 74

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2.3. Le comit— du m—dicament : un succ–s limit—

III. PROPOSITIONS

76

78

1. Doter les pouvoirs publics d©une information suffisante et d©une capacit— de pilotage 79

1.1. Constituerune base d©informationpour l©administration centrale 79

1.1.1. Les donn—es financi–res

1.1.2. Les donn—es pharmaceutiques 1.1.3. Les indicateurs d©activit—

1.2. Mettre en place une capacit— de pilotage du secteur

1.2.1. Une n—cessaire coop—ration entre les services

80

81 82

83

83

1.2.2. L©identification d©une fonction propre  la direction des hôpit 8 a 4 l

2. Cr—er les conditions d©un encadrement sanitaire du m—dicament hospitalier 85

2.1. L©administration doit se doter des moyens juridiques lui permettant de mieux encadrer l©utilisation du m—dicament  l©hôpital 85

2.1.1. La n—cessaire r—forme de l©agr—ment aux collectivit—s 86

2.1.2. La r—trocession doit être mise en conformit— avec la loi du 8 d—cembre 1992 88

2.1.3. Pr—voir une prise en charge pour les m—dicaments titulaires d©une autorisation temporaire d©utilisation 90

2.2. Revenir  une approche v—ritablement sanitaire de la r—serve hospitali–re 91

2.3. L©introduction  l©hôpital de r—f—rences m—dicales adapt—es doit être envisag—e pour le m—dicament 92

2.4. L©impact de l©effet iatrog–ne du m—dicament sur l©hôpital m—rite d©être —tudi— 94

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3. R—nover le dispositif de maîtrise —conomique

3.1. Une indispensable action sur les prix

3.1.1. Un sc—nario peu r—aliste : le retour  des

3.1.2. La voie conventionnelle

3.1.3. Un m—canisme n—cessairement transitoire

3.1.4. Consolider les politiques d©achats publics

4. Les mesures envisageables au plan local

Conclusion

4.1. Conforter le comit— du m—dicament

4.2. Agir sur m—dicament

Listes des annexes

Annexes

la

prescription,

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la dispensation

et

prix

95

95

administr—9s5

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l©administration du 101

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INTRODUCTION

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2

La mission conduite par l©IGAS r—sulte d©une commande d—j

3

ancienne

(annexe 1), fond—e sur le constat d©une rapide d—rive des d—penses de m—dicament en

milieu hospitalier.

Pour des raisons pratiques, le pr—sent rapport s©est attach—, essentiellement, au

volet —conomique de ce probl–me. En effet, la prise en compte des aspects organisationnels, ayant trait, notamment, aux pharmacies hospitali–res et aux caract—ristiques locales du circuit du m—dicament, aurait requis des d—lais

suppl—mentaires importants : de fait, cette approche devrait pouvoir faire l©objet d©une

investigation compl—mentaire, le cas —ch—ant.

Les difficult—s rencontr—es par la mission, une fois d—termin— le champ de son

enquête, ont revêtu deux aspects principaux.

Sur le fond, tout d©abord, il va de soi que l©—tude d©une intersection entre deux des secteurs cruciaux de la politique de sant—, l©hôpital d©une part, le m—dicament de l©autre, n—cessitait tout  la fois de ne pas diluer la r—flexion dans la masse des

questionnements qui les caract—risent, et de ne pas ignorer l©influence exerc—e par

certaines —volutions propres  l©une ou l©autre des politiques publiques concern—es. En

d©autres termes, certains aspects de la r—forme hospitali–re et, plus encore, les

modifications r—centes du cadre juridique relatif au m—dicament ont fortement retenti sur

la physionomie des ph—nom–nes —tudi—s ici.

En second lieu, la mission s©est heurt—e  une indigence certaine d©informations,

notamment statistiques, doubl—e d©une grande h—t—rog—n—it— des quelques sources disponibles : ce constat l©a conduite  —laborer avec d©autant plus de prudence ses interpr—tations et, partant, ses propositions, dont la port—e se veut, d–s lors, d©ordre

essentiellement pratique.

Ces r—serves faites, la mission s©est efforc—e tout  la fois de pallier l©absence de

donn—es synth—tiques sur les d—penses de m—dicament  l©hôpital en dressant un tableau

aussi complet que possible de la situation, tout en avançant diverses suggestions,

La documentation Française : Les D—penses de m—dicament  l'hôpital 

4

notamment sur le plan juridique, visant non seulement  doter les pouvoirs publics d©une

indispensable visibilit— sur un sujet aussi prioritaire, mais aussi  cr—er les conditions

d©une approche financi–re et d©une maîtrise sanitaire mieux assur—es.

La liste des personnes auditionn—es figure en annexe 2.

La documentation Française : Les D—penses de m—dicament  l'hôpital 

Le constat :

CHAPITRE I : des —volutions non prises en compte mais puissantes

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5

6

approches —conomiques se rapportant au "produit", particuli–rement pour ce qui est des volumes (notions d©unit—, de pr—sentation, de posologie, entre autres) ;  l©interface de

nationale ne facilite pas la mise en perspective de ce sous-ensemble ; multiplicit— des

mêmes de

ces dimensions et des aspects juridiques, interrogations sur les notions

en milieu hospitalier

1.1. Depuis dix ans, le poids des d—penses pharmaceutiques

La documentation Française : Les D—penses de m—dicament  l'hôpital 

caract—ristique de la situation française, et non sp—cifique au volet hospitalier du march—,

quoiqu© l©—vidence la faiblesse relative des outils de mesure de l©activit— pharmaceutique

convenable de fiabilit—.

- Il convient toutefois de pr—ciser d©embl—e que la mission s©est heurt—e  plusieurs probl–mes d©interpr—tation statistique : diversit— des bases de donn—es, assez

bien qu©il exc–de le champ de la mission. N—anmoins, plus que l©ensemble des autres sources recueillies par la mission (1)  la continuit— l©avantage de —l—ments pr—sentent, ces

historique et, surtout, d©une base homog–ne, offrant donc un niveau tout  fait

possibilit—, toutefois, de diff—rencier les donn—es relatives au secteur public et au secteur

priv—, celui-ci faisant d©ailleurs l©objet de fr—quentes allusions dans le pr—sent rapport,

d—clarations des laboratoires acquittant la taxe sur les sp—cialit—s pharmaceutiques, qui

permet de distinguer leur activit— en direction des —tablissements de sant—, sans

aux donn—es trait—es par l©agence du m—dicament (M. CAVALIE, de la direction des

—tudes et de l©information pharmaco-—conomiques), fond—es sur l©exploitation des

1. L©—volution g—n—rale.

- Sur ce plan comme sur d©autres, la mission s©est essentiellement r—f—r—e

connait une progression constante, sup—rieure  celle observ—e en ville.

1.1.1. Le champ de l©enquête.

7

"m—dicament" et de "sp—cialit—" ; enfin, difficult— suppl—mentaire, quoique distincte, li—e

au recours  des classifications "techniques" diff—rentes selon les sources, ce qui conduit

le plus souvent  relativiser les rapprochements, notamment en termes de classes

th—rapeutiques ou pharmacologiques.

- Pour les besoins de cette enquête, la mission s©en tiendra  l©analyse des

sp—cialit—s  usage humain pourvues d©une autorisation de mise sur le march— (AMM),

qui correspond aux d—pouillements effectu—s par l©agence du m—dicament. Elle sera donc

conduite  admettre une s—rie d©impasses, concernant :

- les pr—parations hospitali–res, notamment industrielles, r—alis—es dans

un nombre restreint de C.H.R ;

- les "pr—parations selon la formule", r—alis—es en l©absence de tout cadre

juridique par les laboratoires pour le compte de certains —tablissements. M—connue par hypoth–se, cette pratique tr–s opaque semble encore revêtir une certaine actualit—,

notamment pour la fabrication  façon de solut—s injectables ;

- les m—dicaments sans A.M.M. en France : m—dicaments import—s,

m—dicaments "orphelins", m—dicaments avec autorisation temporaire d©utilisation (ATU),

m—dicaments dont le dossier d©A.M.M. est en cours, notamment ;

- les produits d—riv—s du sang, qui n©entraient pas dans les statistisques

avant le 1er janvier 1995, date depuis laquelle ils constituent des m—dicaments ;

- enfin, les "autres produits pharmaceutiques" (1) non dot—s d©une A.M.M..

pour lesquels l©industrie pharmaceutique ne dispose pas d©un monopole, bien

r—alise,  ce titre, des volumes de vente significatifs.

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qu©elle