Ethique et recherche biomédicale : rapport 2007

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Comme chaque année, le Comité consultatif national d'éthique pour les sciences de la vie et de la santé fait le point sur ses travaux effectués au regard des nouveaux questionnements éthiques que suscitent les progrès de la médecine et le développement exponentiel des nouvelles technologies médicales, dont les nanotechnologies. Au cours de l'année, le Comité a présenté des avis sur les questions et problèmes éthiques relatifs à : la détection de troubles précoces du comportement chez l'enfant ; la délivrance de l'information génétique néonatale à l'occasion du dépistage de maladies génétiques (exemples de la mucoviscidose et de la drépanocytose) ; la biométrie ; la contrainte budgétaire sur les dépenses de santé en milieu hospitalier ; etc. Le rapport revient également sur les Journées d'éthique 2007 (« Savoir, Croire, Prévoir ») qui portaient sur les avantages, mais aussi sur les limites, des méthodes de prévention.

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Publié le 01 décembre 2008
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Langue Français
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Comité consultatif national d’éthique
pour les sciences de la vie et de la santé
Éthique et recherche
biomédicale
rapport 2007
La documentation Française © La Documentation française - Paris, 2008
ISBN : 978-2-11-007199-6
En application de la loi du 11 mars 1957 (art. 41) et du Code de la propriété
erintellectuelle du 1 juillet 1992, complétés par la loi du 3 janvier 1995, toute
reproduction partielle ou totale à usage collectif de la présente publication est strictement
interdite sans autorisation expresse de l'éditeur. Il est rappelé à cet égard que l'usage abusif
et collectif de la photocopie met en danger l'équilibre économique des circuits du livre.Sommaire
Avant-propos .......................................................................................... 9
o• Décret n 83-132 du 23 février 1983 portant création
d’un Comité consultatif national d’éthique pour les sciences
de la vie et de la santé (JO du 25 février 1983) ......................... 12
o• Loi n 94-654 du 29 juillet 1994 relative au don et à l’utilisation
des éléments et produits du corps humain, à l’assistance
médicale à la procréation et au diagnostic prénatal
(JO du 30 juillet 1994) ...............................................................15
o• Décret n 97-555 du 29 mai 1997 relatif au Comité consultatif
national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé
(JO du 30 mai 1997) .................................................................. 16
o• Loi n 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique
(JO du 7 août 2004) ...................................................................19
o• Décret n 2005-390 du 28 avril 2005 relatif au Comité
consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie
et de la santé (JO du 29 avril 2005) ........................................... 21
• Le mandat de la moitié des membres du Comité consultatif
national d’éthique est venu à expiration le 19 février 2007 .......24
Première partie
Les travaux du Comité ..............................................................27
• Liste des avis du Comité consultatif national d’éthique pour les
sciences de la vie et de la santé ................................................29
Avis, recommandations et rapports 2007 ...........................................35
− Avis sur les problèmes éthiques posés par des démarches
de prédiction fondées sur la détection de troubles précoces du
comportement chez l’enfant ...................................................................37
− Avis sur les questions éthiques posées par les nanosciences, les
nanotechnologies et la santé ..................................................................51
− Avis sur les questions éthiques posées par la délivrance de
l’information génétique néonatale à l’occasion du dépistage de maladies
génétiques (exemples de la mucoviscidose et de la drépanocytose) .....69
− Avis à propos d’un test (ISET-oncologie) visant à détecter dans le
sang des cellules tumorales circulantes ................................................115
5
CCCNE 2007.indd 5CNE 2007.indd 5 116/06/2008 10:54:296/06/2008 10:54:29− Avis sur migration, f liation et identif cation
par empreintes génétiques ....................................................................125
− Avis sur santé, éthique et argent : les enjeux éthiques
de la contrainte budgétaire sur les dépenses de santé
en milieu hospitalier ...............................................................................129
− Avis sur la situation en France des personnes,
enfants et adultes, atteintes d’autisme .................................................153
− Avis sur « éthique et surdité de l’enfant : éléments de réf exion
à propos de l’information sur le dépistage systématique néonatal
et la prise en charge des enfants sourds » ............................................185
− Activité de la section technique du Comité consultatif national
d’éthique en 2007 ..................................................................................213
− Le centre de documentation et d’information en éthique
des sciences de la vie et de la santé du Comité consultatif
national d’éthique 234
Deuxième partie
Journées annuelles 27 et 28 novembre 2007 .......... 237
Programme des Journées annuelles d’éthique 2007 ....................... 239
− Mardi 27 novembre 2007 ..................................................................245
• Ouverture
Didier Sicard, président du CCNE ..........................................247
• Savoir, croire, prévoir
Modérateur : Claude Kordon, membre du CCNE ....................250
• Les échelles de temps différentes de la probalité,
de la prédiction et de l’incertitude scientif que
Pierre Corvol ...........................................................................251
• La gestion des risques, entre éradication précoce
et tri à maturité
Olivier Godard .........................................................................257
• La place de l’expert dans le processus de décision
William Dab .............................................................................264
• La décision publique face aux risques sanitaires :
les apports de l’économie à l’éthique réelle
Jean-Paul Moatti .....................................................................272
− Mardi 27 novembre 2007 ..................................................................285
• L’homme paramétrable
Modérateur : Chantal Lebatard, membre du CCNE ................287
6
CCCNE 2007.indd 6CNE 2007.indd 6 116/06/2008 10:54:296/06/2008 10:54:29• La « fabrication » du risque : les limites de l’intérêt scientif que,
le rôle des lobbies, des politiques, des experts, des médias ;
le marché du risque
Jean Flory ................................................................................289
• Les limites de la modélisation (modélisation et épidémiologie
prédictive) Alain-Jacques Valleron ..........................................295
o• Présentation de l’avis n 98,
« Biométrie, données identif antes et droits de l’homme »
Chantal Lebatard .....................................................................301
− Mercredi 28 novembre 2007 .............................................................313
• La perception du risque entre identité et altérité
Modérateur : Patrick Gaudray ................................................. 315
• Les épreuves de l’universalisme éthique
Didier Fassin ...........................................................................318
• Questions éthiques posées par le risque d’une non-perception
d’une indifférenciation sexuelle croissante
Monette Vacquin .....................................................................323
• « Nous » et « les autres » : la perception du risque
entre identité et altérité
Jean-Claude Ameisen .............................................................331
• La confrontation des visions culturelles et des inégalités
dans la perception de risque, le partage inéquitable
des risques : inégalités sociales
Chantal Deschamps ................................................................341
• Le seuil façonnable d’acceptabilité culturelle du risque
Marcel Calvez ..........................................................................350
• Dimension éthique de la dérive d’usage
d’un principe de précaution
André Aurengo ........................................................................365
− Mercredi 28 novembre 2007 .............................................................375
• Perception de la science par les médias, construction
du risque : présentation du thème de réf exion
Alain-Gérard Slama .................................................................377
• La perception du risque entre rationalité
et pensée magique
Claude Fischler .......................................................................378
• Le journalisme confronté au risque sanitaire ;
« vache folle » et « grippe aviaire »
Jean-Yves Nau ........................................................................383
7
CCCNE 2007.indd 7CNE 2007.indd 7 116/06/2008 10:54:296/06/2008 10:54:29Retour sur les avis du CCNE 2007 ............................................... 391
o− Avis n 95 « Problèmes éthiques posés par des démarches
de prédiction fondées sur la détection de troubles précoces
du comportement chez l’enfant » ..........................................................391
o− Avis n 96 « Questions éthiques posées par les nanosciences,
les nanotechnologies et la santé » .........................................................395
o− Avis n 97 « Questions éthiques posées par la délivrance
de l’information génétique néonatale à l’occasion du dépistage
de maladies génétiques (exemples de la mucoviscidose
et de la drépanocytose) » .......................................................................399
Conclusions du Forum éthique des jeunes 401
CCCNE 2007.indd 8CNE 2007.indd 8 116/06/2008 10:54:296/06/2008 10:54:29Avant-propos
Le Comité consultatif national d’éthique a récemment été l’objet
de critiques, comme il est naturel pour un organisme dont le champ de
réf exion est très vaste et qui traite de sujets souvent controversés.
On a notamment reproché à certains de ses avis d’être trop théo-
riques, ou au contraire de trop entrer dans le détail. Mais l’éthique ne
peut se réduire à l’énoncé de grands principes : elle doit en rechercher les
conditions d’application, parfois contradictoires, dans le dédale de situa-
tions pratiques toujours complexes. Le présent rapport est une bonne
occasion d’ouvrir la discussion sur certaines de ces critiques.
Les avis récents relèvent principalement de quelques grands
questionnements :
– Dans quelles conditions le dépistage notamment génétique
systématique apporte-t-il un réel bénéf ce pour le patient ? Les progrès
des biotechnologies entraînent une croissance exponentielle de nouveaux
tests. Or, si importants que soient ces tests pour le dépistage systéma-
tique précoce de maladies au pronostic parfois sévère, ils peuvent n’avoir
que des conséquences bénéf ques limitées en l’absence de traitement
disponible ; en revanche, ils peuvent être générateurs d’angoisse pour
toutes les personnes qui, malgré un dépistage « positif », ne seront jamais
atteintes. Dans d’autres cas, le dépistage, nécessaire pour des raisons
pratiques dès la maternité, risque à un stade trop précoce d’être de
f abilité limitée et donc de générer des craintes non justif ées dans des
populations par ailleurs fragiles.
– Comment permettre aux patients de donner un consentement
« libre et éclairé » à des traitements dont l’eff cacité n’est garantie qu’en
termes statistiques ? Peut-on par exemple traiter pendant plusieurs années
des patients qui, en f n de compte, n’en tireront pas d’autre bénéf ce
que de voir leur facteur de risque diminuer de 30 à 10 % ? Ce que Pierre
Corvol, dans une présentation aux Journées 2007 du CCNE sur l’histoire
de la prévention en matière cardio-vasculaire, comparait au « retour du Dr
Knock » – traiter toute une population de personnes saines, avec parfois
des effets pervers, pour le bénéf ce potentiel d’un petit nombre d’entre
elles seulement. Et que faire de tests soi-disant prédictifs concernant
par exemple le comportement agité d’enfants très jeunes sur le risque
de délinquance à l’adolescence, mais qui en fait ne prédisent que des
9
CCCNE 2007.indd 9CNE 2007.indd 9 116/06/2008 10:54:306/06/2008 10:54:30probabilités statistiques, et jamais l’évolution d’un destin individuel ? La
réf exion éthique doit donc rechercher sans cesse des compromis entre
les différentes stratégies appropriées, tenant compte du fait que « le mieux
est parfois l’ennemi du bien » (voir par exemple les avis 95, 102, 103).
– Renforcer la protection des données individuelles. La multiplica-
tion des données biométriques liée à la mise au point de nouvelles tech-
niques biologiques alimente de nombreuses banques de données. Elles
sont théoriquement conf dentielles, mais, dans le même temps, l‘industrie
de la communication développe chaque jour de nouveaux outils axés
sur l’« interopérabilité », c’est-à-dire sur des stratégies destinées en fait à
franchir les barrières de conf dentialité des systèmes informatiques. La
Commission Informatique et Libertés qui devrait faire respecter ces règles
manque malheureusement de moyens pour cela. Comment maîtriser cette
escalade entre dissémination de l’information et protection des personnes ?
De plus, la loi donne au patient le droit d’accès à son dossier ; or que faire
lorsque cet accès met également en cause des tiers qui ne devraient pas
être destinataires de l’information ? Et comment protéger nos concitoyens
face à l’exigence de certains pays de se voir communiquer des données
conf dentielles avant d’ouvrir l’accès à leur territoire ? (avis 97, 98, 100).
– Les prisons incarcèrent trop fréquemment des personnes qui
n’y ont pas vraiment leur place, telles que celles atteintes de troubles
mentaux. Ces troubles ne peuvent y être traités de façon eff cace, surtout
lorsqu’ils représentent une menace pour la sécurité publique. Sur ce point,
notre système carcéral est très en retard par rapport à celui d’autres pays
européens - et les moyens que nous consacrons aux soins psychiatriques
sont très en deçà des besoins. Comment rétablir la situation et créer des
dispositifs qui, tout en réduisant la souffrance des intéressés, permet-
traient de diminuer le nombre des incarcérés et de f nancer par l’économie
générée, au moins en partie, des politiques mieux adaptées ? (avis 94).
– Le f nancement des multiples missions de soins et de prévention
de l’hôpital est inégalement pris en compte par les systèmes de tarif ca-
tion actuellement en vigueur telle que la tarif cation à l’activité ou T2A.
Ceux-ci privilégient les tâches lourdes ou très techniques de l’hôpital au
détriment de tâches plus courantes, mais néanmoins essentielles pour
la santé publique, par exemple la psychiatrie, la médecine générale, la
pédiatrie ou la gérontologie. Il faut éviter la tentation de tomber dans une
dictature de la norme : en réponse à une saisine d’une ancienne directrice
de l’Assistance publique-hôpitaux de Paris, le CCNE a plaidé pour la mise
en place de critères plus diversif és et mieux adaptés à chaque domaine
médical, le système actuel obligeant souvent les responsables hospitaliers
à des choix contraires à l’éthique et à l’intérêt des patients (avis 101).
Le CCNE a aussi tenté d’anticiper les problèmes éthiques qui pour-
raient surgir à l’occasion de la mise en place de nouvelles technologies,
comme les applications médicales des nanotechnologies (avis 96). Cet
avis souligne la nécessité d’entamer la réf exion éthique dès la phase de
recherche fondamentale préalable à la mise au point de ces technologies :
si l’on attend qu’elles commencent à être appliquées, il est généralement
10
CCCNE 2007.indd 10CNE 2007.indd 10 116/06/2008 10:54:306/06/2008 10:54:30trop tard pour éviter les dérives et les prises de risque inconsidérées qui
n’auraient pas été anticipées.
Ces préoccupations se sont retrouvées au cœur du programme
des Journées d’éthique 2007 sur le thème « Savoir, Croire, Prévoir ». Les
orateurs ont insisté sur la diff culté d’extrapoler à la prise en compte de
cas individuels d’une probabilité statistique, telle que l’exprime générale-
ment la recherche thérapeutique moderne basée sur l’analyse de larges
cohortes de patients. S’agissant de risques à effet différé (une affection que
certaines mesures de prévention pourraient peut-être éviter au bout d’un
délai variable), la mesure du rapport bénéf ce/risque n’est pas toujours
aisée. Les temps nécessaires à la vérif cation scientif que d’hypothèses
nouvelles, de la prévision et de la thérapie sont donc différents.
Les aspects éthiques du rapport identité/altérité dans la reconnais-
sance du droit des patients ont également été abordés, notamment dans
la perspective d’une déf nition de plus en plus contraignante de normes
fondées sur des raisonnements statistiques.
On a également reproché au CCNE d’être pléthorique. Mais ses
quarante membres permettent de couvrir la diversité des thèmes de
réf exion. Ils travaillent dans des conf gurations différentes, notamment en
groupes de travail, et la « réserve » des membres qui est de règle pendant
toute la durée de la réf exion, permet d’assurer la pluralité des points de
vue nécessaire à l’analyse de problèmes à multiples facettes : les vues
croisées de médecins, de scientif ques, de juristes, d’économistes, de
philosophes, et de représentants des grandes religions et des grands
courants politiques sont nécessaires à l’optimisation du contenu des avis,
qui, après de nombreuses lectures, tendent toujours vers une recherche
du bien commun.
Le CCNE a ainsi apporté des éclairages importants et des analyses
opportunes pour mieux apprécier la dimension éthique des problèmes
de terrain et proposer des recommandations pratiques pour la mettre en
œuvre. N’étant que consultatif, le CCNE émet des avis qui par nature ne
peuvent être contraignants ; mais en contrepartie il est soucieux de son
indépendance, qui implique que les auteurs de saisines ou les tutelles ne
puissent pas lui faire écrire ce qu’ils ont envie de lire. Avoir maintenu cette
indépendance pendant vingt-cinq ans est une belle réussite. Comme l’ont
reconnu ses membres à l’unanimité, cette indépendance a été parfaitement
et légitimement défendue par les présidents successifs du CCNE dont le
président sortant, le professeur Didier Sicard, et elle le sera par son succes-
seur, le professeur Alain Grimfeld, qui a pris ses fonctions cette année.
Claude Kordon,
Membre du Comité consultatif national d’éthique
11
CCCNE 2007.indd 11CNE 2007.indd 11 116/06/2008 10:54:306/06/2008 10:54:30oDécret n 83-132 du 23 février 1983 portant création d’un
Comité consultatif national d’éthique pour les sciences
1de la vie et de la santé (JO du 25 février 1983)
o erArticle premier – Il est créé auprès du (L. n 92-501 du 9 juin 1992, art. 1 ). Le
ministre chargé de la Recherche et du président du Comité peut à l’expiration gé de la Santé un Comité de son mandat être nommé président
consultatif national d’éthique pour les d’honneur par décret du président de la
sciences de la vie et de la santé. République.
Le Comité a pour mission de donner son Art. 4 – Le Comité comprend, outre son
avis sur les problèmes moraux qui sont président :
soulevés par la recherche dans les do-
o1) (D. n 83-740 du 9 août 1983) « cinq » maines de la biologie, de la médecine et
personnalités désignées par le président de la santé, que ces problèmes concer-
de la République et appartenant aux prin-nent l’homme, des groupes sociaux ou la
cipales familles philosophiques et spiri-société tout entière.
tuelles.
Art. 2 – Le Comité peut être saisi par
o2) (D. n 83-174 du 6 février 1986 ; le président de l’Assemblée nationale,
oD. n 92-501 du 9 juin 1992, art. 2-I ; le président du Sénat, un membre du
o er erD. n 93-134 du 1 février 1993, art. 1 -I) Gouvernement, un établissement public
« dix-neuf » personnalités qualif ées choi-ou une fondation reconnue d’utilité pu-
sies en raison de leur compétence et de blique ayant pour activité principale la
leur intérêt pour les problèmes d’éthique, recherche ou le développement technolo-
soit :gique, un établissement d’enseignement
supérieur. – un membre de l’Assemblée nationale et e du Sénat, désignés par les
Il peut également se saisir de questions présidents de ces assemblées ;
posées par des personnes ou groupe-
– un membre du Conseil d’État, désigné
ments autres que ceux qui sont visés à
par son vice-président ;
l’alinéa ci-dessus.
– un magistrat de la Cour de cassation,
désigné par son premier président ;Art. 3 – Le président du comité est nommé
o– (D. n 92-501 du 9 juin 1992, art. 2-II) par décret du président de la République
pour une durée de deux ans. Ce mandat une personnalité désignée par le Premier
est renouvelable. ministre ;
os1. Note de la rédaction : modif é par les décrets n 92-501 du 9 juin 1992 et 93-134 du
er1 février 1993.
12
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