Accident survenu le 25 juillet 2000 au lieu-dit La Patte d Oie de Gonesse (95) au Concorde immatriculé F-BTSC exploité par Air France : rapport final
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Accident survenu le 25 juillet 2000 au lieu-dit La Patte d'Oie de Gonesse (95) au Concorde immatriculé F-BTSC exploité par Air France : rapport final

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Description

Ce rapport conclut l'enquête technique ordonnée après l'accident survenu le 25 juillet 2000 au Concorde sur la commune de Gonesse (95) après son décollage de l'aéroport de Paris Charles-de-Gaulle et complète les rapports d'étape et préliminaire publiés déjà publiés par le Bureau Enquête Accidents.

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Publié le 01 janvier 2002
Nombre de lectures 10
Licence : En savoir +
Paternité, pas d'utilisation commerciale, partage des conditions initiales à l'identique
Langue Français
Poids de l'ouvrage 8 Mo

Extrait

  
 
 
 
 
Accident survenu le 25 juillet 2000 au lieu-dit La Patte d'Oie de Gonesse (95) au Concorde immatriculé F-BTSC exploité par Air France  
R A P P O R T f-sc000725  
  
       
AVERTISSEMENT 
   Ce rapport exprime les conclusions du BEA sur les circonstances et les causes de cet accident.  Conformément à l'Annexe 13 à la Convention relative à l'aviation civile internationale, à la Directive 94/56/CE et à la Loi99-243 du 29 mars 1999, lenquête technique nest pas
conduite de façon à établir des fautes ou à évaluer des responsabilités individuelles ou collectives. Son seul objectif est de tirer de lévénement des enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents.  En conséquence, l'utilisation de ce rapport à d'autres fins que la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées.
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Table des matières
AVERTISSEMENT 2 _____________________________________________________________
TABLE DES ILLUSTRATIONS 9 ___________________________________________________
_________________________________________________________________ GLOSSAIRE 11 
SYNOPSIS 13 __________________________________________________________________
________________________________________________ DÉROULEMENT DE L'ENQUÊTE 14 
1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE 16 _______________________________________________
1.1 Déroulement du vol 16 ________________________________________________________
1.2 Tués et blessés 17 ___________________________________________________________
1.3 Dommages à l aéronef _________ 17 ____________________________________________
1.4 Autres dommages_________________________________________________________17 
1.5 Renseignements sur le p onne ____________________________________________17 ers l 1.5.1 quipage d ___________________________________________________ É e conduite 17 ________________________________________________ 1.5.1.1 Commandant de bord 17 1.5.1.2 Officier pilote de ligne ________________________________________________18 1.5.1.3 Officier mécanicien navigant ____ _______________19 ________________________ 1.5.2 Équipage de cabine _____________________________________________________19 1.5.2.1 Chef de cabine 19 _____________________________________________________ 1.5.2.2 Hôtesses et stewards 19 ________________________________________________
1.6 Renseignements sur l aéronef_______________________________________________20 _______________________________________________________________ 1.6.1 Cellule 20 _______________________________________________________ 1.6.1.1 Informations 20 1.6.1.2 Maintenance 20 _______________________________________________________ 1.6.2 Trains datterrissage ________ ___________21 __ ________________________________ ________________________________________________________ 1.6.2.1 Généralités 21 1.6.2.2 Rentrée des trains 21 ___________________________________________________ 1.6.2.3 Freinage __________________________________________________________24 ________________________________________________________ 1.6.2.4 Déflecteurs 24 1.6.2.5 R pneumatiques ______________________________________________ oues et 25 _____________________________________________________________ 1.6.3 Carburant 25 1.6.4 Moteurs 27 ______________________________________________________________ ________________________________________________________ 1.6.4.1 Généralités 27 _______________________________________________ 1.6.4.2 Mode CONTINGENCY 27 1.6.4.3 Coupur __________________________________________________ e réchauffe 28 ______________________________________________________ 1.6.4.4 Protection feu 28 1.6.4.5 Maintenance des moteurs 29 _____________________________________________ 1.6.5 Masse et centrage ________________ 29 ___ ___________________________________ 1.6.5.1 Masse 29 ____________________________________________________________
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1.6.5.2 Centrage ________ 30 ___ _______________________________________________ 1.6.5.2.1 Centrage établi à la préparation du vol __________________30 _____________ 1.6.5.2.2 Centrage établi à partir des données de lenquête_______________________31 1.6.6 Performances au décollage _______________________________________________31 ys ________________________________________________________32 1.6.7 S tèmes avion 1.6.7.1 Commandes de vol 32 __________________________________________________ 1.6.7.2 Conditionnement dair 33 ________________________________________________ 1.6.7.3 Avertisseur de proximité du sol _________________________________________33
1.7 Conditions météorologiques ________________________________ 34 ________ ________ 1.7.1 Situation générale à 12 heures 34 ____________________________________________ 1.7.1.1 En altitude 34 _________________________________________________________ ____________________________________________________________ 1.7.1.2 Au sol 34 1.7.2 Situation sur l'aérodrome 34 _________________________________________________ 1.7.3 Documents fournis à léquipag ____________________________________________35 e
1.8 Aides à la navigation _______ 35 _______________________________________________
1.9 Télécommunications 35 ______________________________________________________ 1.9.1 Trajectoire radar________________________________________________________35 1.9.2 Radiocommunications 36 ___________________________________________________ _____________________________________________________________ 1.9.2.1 ATIS 36 1.9.2.2 Fréquence Prévol 37 ___________________________________________________ 1.9.2.3 Fréquence Sol ________________________________ 37 _______________ _______ 1.9.2. éq nce Loc Sud__________________________________________________ 4 Fr ue 37
1.10 Renseignements sur l aérodrome ______________________________________38 _____ ___________________________________________________________ 1.10.1 Généralités 38 Inspections p ____________________________________________________ 1.10.2 de iste 39 Réglementati ____________________________________________________39 1.10.2.1 on ______________________________________ 1.10.2.2 Les inspections du 25 juillet 2000 39
1.11 Enregistreurs de bord_____________________________________________________39 1.11.1 Types denregistreurs et opérations de lecture _______________________________39 nregistreur phon q (CVR) _________________________________________ 1.11.1.1 E i ue 40 1.11.1.2 Enregistreur de paramètres (FDR) _____________________________________40 ____________________________________________________________ 1.11.1.3 QAR 41 1.11.2 Lenregistrement phonique______________________________ 42 _________________ 1.11.2.1 Exploitation du CVR ________________________________________________42 1.11.2.1.1 Base de temps _________________________________________________42 1.11.2.1. gi ________________________________________________ 2 Lo ciels utilisés 43 1.11.2.2 Transcription de lenregistrement 45 ______________________________________ __________________________________ 1.11.2.3 Identification des alarmes et des bruits 47 _______________________________________________ 1.11.2.3 1 Démarche suivie 47 1.11.2.3.2 Travaux complémentaires __________ 50 ______________________________ reg ments en _______________________________________50 1.11.2.3.2.1 En istre vol ______________________________________ 1.11.2.3.2.2 Démodulation du 400 Hz 51 1.11.2.3.3 Résultats des recherches 51 _________________________________________ 1.11.3 Exploitation des paramètres_____ _________________________52 ________________ ____________________________________________________________ 1.11.3.1 Le vol 52 1.11.3.1.1 Décodage des paramètres ____________________ 52 ____________________ 1.11.3.1.2 Valeur des paramètres _________ 54 __________________________________ 1.11.3.2 Trajectoire (en fin de rapport) _________________________________________58
  1.12 Renseignements sur l épave et sur l impact __________________________________58 1.12.1 La piste ________________________________ 58 ____ __________________________ ___________________________________________________ 1.12.1.1 Déflecteur d'eau 58 1.12.1.2 Éléments de pneumatique ____ _______________________59 ________________ .3 Pièce métallique ___________________________________________________ 1.12.1 59 1.12.1.4 Élément de structure 60 ________________________________________________
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1.12.1.5 Carénage de servo valve de frein ______________________________________61 1.12.1.6 Morceau de béton et tache noire 61 ______________________________________ ___________________________________________________________ 1.12.1.7 Balise 61 1.12.1.8 Traces de roue 62 ____________________________________________________ 1.12.1.9 Dépôts sur la piste _________________________________________________63 1.12.2 Entre la piste 26 droite et le site de l'accident _________ 65 _______________________ 1.12.3 Le site 66 _______________________________________________________________ 1.12.3.1 Description du site et plan de situation __________________________________66 1.12.3.2 Indications relevées sur les instruments de bord 71 __________________________ ___________________________________________________ 1.12.3.3 Etat des moteurs 76 1.12.3.3.1 Tuyères secondaires ____________________________________________76 1.12.3.3.2 Tuyères primaires ______________________________________________77 .12.3.3.3 Consta g rales _________________________________________ 1 tations éné 77 1.12.3.4 Etat des roues et pneumatiques ________ 78 ____ ___________________________ 1.12.3.4.1 Roue n° 1 78 _____________________________________________________ _____________________________________________________ 1.12.3.4.2 Roue n° 2 78 _____________________________________________________ 1.12.3.4.3 Roue n° 5 79 _____________________________________________________ 1.12.3.4.4 Roue n° 6 79 1.12.4 Travaux sur lépave ________________ 79 ________ ____________________________ ____________________________ 1.12.4.1 Reconstruction de laile et examen des débris 79 ______________________________________________________ 1.12.4.1.1 Extrados 80 1.12.4.1.2 Intrados 81 ______________________________________________________ 1.12.4.2 Partie arrière du fuselage ________________ 82 _ ___________________________ 1. èg _________________________________________________ 12.4.3 Examen des si es 82 1.12.4.4 Examen des trains datterrissage ___ 83 ___________________________________ ___________________________________________ 1.12.4.5 Examen des baies sèches 84 1.12.4.5.1 Descrip on ____________________________________________________ ti 84 ______________________________________________________ 1.12.4.5.2 Examen 85 ________________________________________________ 1.12.4.5.2.1 Partie avant 85 1.12.4.5.2.2 Partie arrière 85 _______________________________________________ 1.12.4.6 Résistance structurale à la flamme 86 _____________________________________
gn ts médicaux et pathologiques _________________________________ 1.13 Rensei emen 87 
________________________________________________________________ 1.14 Incendie 87 
1.15 Questions relatives à la survie des occupants __87 ______________________________
_____________________________________________________ 1.16 Essais et recherches 88 1.16.1 Préparation du vol AFR 4590 _____________________________________________88 p ______________________________________ 1.16.1.1 Pré aration des vols à Air France 88 1.16.1.1.1 Létude vol 88 ____________________________________________________ pa vol __________________________________________________ 1.16.1.1.2 Le dé rt 88 1.16.1.1.3 La piste_______________________________________________________88 1.16.1.1.4 Le trafic 88 ______________________________________________________ _______________________________________________ 1.16.1.2 Cas du vol AFR 4590 89 ____________________________________________________ 1.16.1.2.1 Létude vol 89 1.16.1.2.2 Le départ vol 90 __________________________________________________ 1.16.1.2.3 La p _______________________________________________________  iste 90 1.16.1.2.4 Le trafic 90 ______________________________________________________ 1.16.2 Chargement de lavion __________________________________________________90 tions et g de l'accident_______________________________________ 1.16.3 Observa ima es 91 _________________________________________________ 1.16.4 Evénements antérieurs 93 1.16.4.1 Caractérisation des événements 93 _______________________________________ 1.16.4.2 Evénements ayant occasionné des dégâts structuraux aux réservoirs _________94 1.16.4.2.1 Evénement du 14 juin 1979 à Washington____________________________95 _____________________________________________ 1.16.4.2.2 Autres événements 97 1.16.5 Mécanisme de destruction du pneumatique ________ 97 _________________________ 1.16.5.1 Vérification expérimentale ___________97 _________________________________ 1.16.5.2 Etude théorique de lentaillage dun pneumatique par une lamelle_____________99
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1.16.5.3 Essais conduits au CEAT 100 ___________________________________________ 1.16.5.3.1 Essais à faible vitesse 100 __________________________________________ 1.16.5.3.2 Essais de pénétration dynamique d ______________________ une lamelle 100 1.16.5.4 Examens conduits au LRCCP 101 ________________________________________ 1.16.6 Lamelle métallique retrouvée sur la piste____ 101 _______________________________ 1.16.6.1 Constatations sur le N13067 102 _________________________________________ 1.16.6.2 Documentation du constructeur 104 ______________________________________ 1.16.6.2.1 Démontage et réparation des bandes dusure ________________________ 104 1.16.6.2.2 Espace entre le capot arrière et le capot de linverseur de poussée _______105 1.16.6.3 Maintenance du N13067 106 ____________________________________________ 1.16.6.4 Examen de la lamelle métallique ________________________ 106 ____ __________ 1.16.6.5 Examen des prélèvements effectués sur le N13067 107 _______________________ 1.16.6.6 Analyse des photos du capot du N13067 ______________________________107 _ 1.16.7 Rupture du réservoir 5 _________________________________________________107 ___________________________________ 1.16.7.1 Examen des morceaux de réservoir 108 1.16.7.1.1 Pièce retrouvée sur la piste ______________________________________108 1.16.7.1.2 Pièce dintrados retrouvée dans les débris de lépave ___ _______110 ________ 1.16.7.1.3 Autre pièce retrouvée dans les débris de lépave 110 _____________________ 1.16.7.2 Mécanisme de rupture du réservoir ___________________________________111 1.16.7.2.1 Rupture par impact d'un morceau de pneumatique _____________112 _______ p ncip ________________________________________________112 1.16.7.2.1.1 Le ri e ________________________________________________ 1.16.7.2.1.2 Les essais 113 1.16.7.2.1.3 Les calculs 114 ________________________________________________ 1.16.7.2.1.4 Les sources d'énergie possibles _______________________________114 1.16.7.2.2 Rupture par coup de bélier hydrodynamique _________________________114 1.16.7.2.2.1 La méthode employée_______________________________________115 ______________________________________________ 1.16.7.2.2.2 Les résultats 115 ______________________________________ 1.16.7.3 Le carburant dans le réservoir 5 116 ______________________________________________________ 1.16.7.4 Conclusion 117 1.16.8 Origine possible de la combustion ________________________________________117 ge de la flamme _______________________________ 1.16.8.1 Stabilisation et accrocha 117 ___________________________________ 1.16.8.2 Estimation du débit de combustible 118 1.16.8.3 Allumage et propagation de la flamme _________________________________118 1.16.8.3.1 Pompage moteur ________________ 119 ______________________________ 1.16.8.3.2 Arc électrique _____ ____________119 ________________________________ 1.16.8.3.3 Contact avec les parties chaudes du moteur _________________________120 1.16.8.3.4 Conclusion 122 ___________________________________________________ 1.16.9 Les moteurs 123 _________________________________________________________ ________________________________________ 1.16.9.1 Observations sur les moteurs 123 ge et 2 ___________________________________ 1.16.9.1.1 Démonta des moteurs 1 123 _________________________________________________ 1.16.9.1.1.1 Moteur 1 123 1.16.9.1.1.2 Moteur 2 124 _________________________________________________ ______________________________________ 1.16.9.1.2 Examen des moteurs 3 et 4 125 _________________________________________________ 1.16.9.1.2.1 Moteur 3 125 _________________________________________________ 1.16.9.1.2.2 Moteur 4 126 ______________________________ 1.16.9.1.3 Recherches effectuées en laboratoire 126 1.16.9.1.3.1 Moteur 1 126 _________________________________________________ _________________________________________________ 1.16.9.1.3.2 Moteur 2 127 ________________________ 1.16.9.1.3.3 Examen des sélecteurs des robinets HP 128 1.16.9.2 Ingestions de débris de pneumatique survenues en exploitation 128 _____________ 1.16.9.3 p ___________________________________________ Ex loitation des données 128 ________________________________________ 1.16.9.4 Fonctionnement des moteurs 131 _____________________________________________________ 1.16.9.4.1 Moteur 1 131 1.16.9.4.2 Moteur 2 132 _____________________________________________________ ________________________________________________ 1.16.9.4.3 Moteurs 3 et 4 132 1.16.9.4.4 Conclusion 133 ___________________________________________________ 1.16.10 Origine de la non-rentrée du train datterrissage ____________________________133 1.16.11 Passage de la direction en mode mécanique ______________________________134 1.16.12 Alarmes 135 ___________________________________________________________ ____________________________________________ 1.16.12.1 Alarme fumée toilettes 135
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________________________________________________ 1.16.12.2 Alarme feu moteur 135 la traje ________________________________________________13 1.16.13 Etude de ctoire 6 1.16.13.1 Essais au simulateur de vol 136 ________________________________________ j ire ________________________________________ 1.16.13.2 La déviation de la tra ecto 136 1.16.13.3 Effet de la rotation anticipée _ 139 _______________________________________ 1.16.13.4 Conséquences dune interruption du décoll g _________________________139 a e
1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion 140 ____________________________ 1.17.1 Exploitation du Concorde à Air France ____________________________________140 ____________________________________________________________ 1.17.1.1 PNT 140 ____________________________________________________________ 1.17.1.2 PNC 140 _____________________________________________________ 1.17.1.3 Maintenance 140 1.17.1.4 Manuel dexploitation et manuel de vol _________________________________141 1.17.1.4.1 Procédures extraites du GEN.OPS 141 ________________________________ 1.17.1.4.2 Procédures extraites du manuel TU Concorde 142 _______________________ ____________________________ 1.17.1.4.3 Procédures du manuel de vol Concorde 143 1.17.1.4.4 Procédures de transfert carburant 143 _________________________________ 1.17.2 Suivi de navigabilité 144 ___________________________________________________ ______________________________________________________ 1.17.2.1 Généralités 144 1.17.2.2 Points relatifs aux pneumatiques et aux endommagements de structure_______145 1.17.2.3 Autres domaines intéressant le suivi de navigabilité_______________________147
1.18 Renseignements supplémentaires _________________________________________147 n des trains et des pneumatiques ________________________________ 1.18.1 Certificatio 147 ______________________________________________________ 1.18.1.1 Généralités 147 1.18.1.1.1 Exigences sur les pneumatiques _____ 147 _____________________________ 1.18.1.1.2 Exigences sur les trains 147 _________________________________________ 1.18.1.2 Justif app es lors de la ce ___________________________ ications orté rtification 148 1.18.2 Absence de lentretoise du train principal ga ____________________________ uche 148 .1 O érations dentretien 149 1.18.2 p ______________________________________________ 1.18.2.1.1 Documentation 149 ________________________________________________ 1.18.2.1.2 Travaux effectués 150 ______________________________________________ 1.18.2.2 Examen du gg ________________________________________________150 bo ie 1.18.2.3 Conséquences possibles sur latterrisseur de labsence de lentretoise 151 ________ 1.18.2.3.1 Aspect mécanique ________________ 151 _____________________________ 1.18.2.3.2 Câblages et tuyauteries 152 _________________________________________ 1.18.2.3.3 Dépla gg _________________________________________152 cement du bo ie 1.1 boggie gauche ____________________________154 8.2.4 Examen des autres roues du ______________________________________________ 1.18.2.5 Etude du début du vol 154 1.18.3 Prévention des risques liés aux débris sur laire de mouvement _________________155 1.18.3.1 Etat de la réglementation en France 155 ___________________________________ 1.18.3.2 Prévention des risques liés aux débris à Paris Charles de Gaulle ____________155 1.18.3.2.1 Laire de manuvre 155 ____________________________________________ 1.18.3.2.2 Laire de trafic 156 _________________________________________________
2 - ANALYSE 157 _______________________________________________________________
2.1 Scénario de l accident 157 ____________________________________________________ 2.1.1 La prépar ___________________________________________________157 ation du vol 2.1.2 Le vol jusquà la mise en poussée des moteurs ______________________________157 2.1.3 Le vol jusquà la perte de puissance finale du moteur 1 ________________________159 2.1.4 La perte de contrôle de lavion ____________________________________________165
2.2 Actions de l équipage _ 165 ____________________________________________________
2.3 Séquence conduisant à l inflammation de la fuite de kérosène ___________________167 2.3.1 La destruction du pneumatiq _______________________________________ ue n° 2 167 2.3.2 La destruction du panneau dintrados du réservoir 5 167 ___________________________ _______________________________________________________________ 2.3.3 Le feu 168
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2.4 Surveillance des pistes ___________________________________________________169 
2.5 Exploitation du Concorde à Air France_______________________________________ 170 ______________________________ 2.5.1 Fonctionnement de la division de vol Concorde 170 2.5.2 Fonctionnement de la maintenance 170 ________________________________________
____________________________________ 2.6 La maintenance chez Continental Airlines 171 
2.7 Le suivi de navigabilité _____ _______________________________171 ________________
2.8 Enregistreurs de bord 172 _____________________________________________________
2.9 qu liés à la présence de l amiante ______________________________________ 3 Ris es 17
____________________________________________________________ 3 - CONCLUSION 174 
3.1 Faits établis 174 _____________________________________________________________
3.2 Causes probables ______________________________________________________176 __
________________________________________ 4 - RECOMMANDATIONS DE SECURITE 177 
4.1 Recommandation initiale 177 __________________________________________________
4.2 Recommandations spécifiques au Concorde _________________________________178 ____________________________________________________________________ 4.2.1 178 4.2.2 178 ____________________________________________________________________ 4.2.3 179 ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 4.2.4 179
commanda s gé ______________________________________________ 4.3 Re tion nérales 179 ____________________________________________________________________ 4.3.1 179 ____________________________________________________________________ 4.3.2 180 ____________________________________________________________________ 4.3.3 180 4.3.4 180 ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 4.3.5 180 ____________________________________________________________________ 4.3.6 181 4.3.7 181 ____________________________________________________________________ 4.3.8 181 ____________________________________________________________________ 4.3.9 181 ____________________________________________________________________
______________ OBSERVATIONS DU REPRÉSENTANT ACCRÉDITÉ DU ROYAUME-UNI 183 
LISTE DES ANNEXES 188 ________________________________________________________    
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