Accident survenu le 25 juillet 2000 au lieu-dit La Patte d'Oie de Gonesse (95) au Concorde immatriculé F-BTSC exploité par Air France : rapport final

Description

Ce rapport conclut l'enquête technique ordonnée après l'accident survenu le 25 juillet 2000 au Concorde sur la commune de Gonesse (95) après son décollage de l'aéroport de Paris Charles-de-Gaulle et complète les rapports d'étape et préliminaire publiés déjà publiés par le Bureau Enquête Accidents.

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• Publié le: 01 janvier 2002
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Extrait

   

 

 

 

 

Accident survenu le 25 juillet 2000 au lieu-dit La Patte d'Oie de Gonesse (95) au Concorde immatriculé F-BTSC exploité par Air France  

R A P P O R T f-sc000725  

   

             

AVERTISSEMENT 

      Ce rapport exprime les conclusions du BEA sur les circonstances et les causes de cet accident.   Conformément à l'Annexe 13 à la Convention relative à l'aviation civile internationale, à la Directive 94/56/CE et à la Loi n° 99-243 du 29 mars 1999, lenquête technique nest pas

conduite de façon à établir des fautes ou à évaluer des responsabilités individuelles ou collectives. Son seul objectif est de tirer de lévénement des enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents.   En conséquence, l'utilisation de ce rapport à d'autres fins que la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées.

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Table des matières

AVERTISSEMENT 2 _____________________________________________________________

TABLE DES ILLUSTRATIONS 9 ___________________________________________________

_________________________________________________________________ GLOSSAIRE 11 

SYNOPSIS 13 __________________________________________________________________

________________________________________________ DÉROULEMENT DE L'ENQUÊTE 14 

1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE 16 _______________________________________________

1.1 Déroulement du vol 16 ________________________________________________________

1.2 Tués et blessés 17 ___________________________________________________________

1.3 Dommages à l aéronef _________ 17 ____________________________________________ 

1.4 Autres dommages_________________________________________________________17 

1.5 Renseignements sur le p onne ____________________________________________17 ers l 1.5.1 quipage d ___________________________________________________ É e conduite 17 ________________________________________________ 1.5.1.1 Commandant de bord 17 1.5.1.2 Officier pilote de ligne ________________________________________________18 1.5.1.3 Officier mécanicien navigant ____ _______________19 ________________________ 1.5.2 Équipage de cabine _____________________________________________________19 1.5.2.1 Chef de cabine 19 _____________________________________________________ 1.5.2.2 Hôtesses et stewards 19 ________________________________________________

 1.6 Renseignements sur l aéronef_______________________________________________20  _______________________________________________________________ 1.6.1 Cellule 20 _______________________________________________________ 1.6.1.1 Informations 20 1.6.1.2 Maintenance 20 _______________________________________________________ 1.6.2 Trains datterrissage ________ ___________21 __ ________________________________ ________________________________________________________ 1.6.2.1 Généralités 21 1.6.2.2 Rentrée des trains 21 ___________________________________________________ 1.6.2.3 Freinage __________________________________________________________24 ________________________________________________________ 1.6.2.4 Déflecteurs 24 1.6.2.5 R pneumatiques ______________________________________________ oues et 25 _____________________________________________________________ 1.6.3 Carburant 25 1.6.4 Moteurs 27 ______________________________________________________________ ________________________________________________________ 1.6.4.1 Généralités 27 _______________________________________________ 1.6.4.2 Mode CONTINGENCY 27 1.6.4.3 Coupur __________________________________________________ e réchauffe 28 ______________________________________________________ 1.6.4.4 Protection feu 28 1.6.4.5 Maintenance des moteurs 29 _____________________________________________ 1.6.5 Masse et centrage ________________ 29 ___ ___________________________________ 1.6.5.1 Masse 29 ____________________________________________________________

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1.6.5.2 Centrage ________ 30 ___ _______________________________________________ 1.6.5.2.1 Centrage établi à la préparation du vol __________________30 _____________ 1.6.5.2.2 Centrage établi à partir des données de lenquête_______________________31 1.6.6 Performances au décollage _______________________________________________31 ys ________________________________________________________32 1.6.7 S tèmes avion 1.6.7.1 Commandes de vol 32 __________________________________________________ 1.6.7.2 Conditionnement dair 33 ________________________________________________ 1.6.7.3 Avertisseur de proximité du sol _________________________________________33

1.7 Conditions météorologiques ________________________________ 34 ________ ________ 1.7.1 Situation générale à 12 heures 34 ____________________________________________ 1.7.1.1 En altitude 34 _________________________________________________________ ____________________________________________________________ 1.7.1.2 Au sol 34 1.7.2 Situation sur l'aérodrome 34 _________________________________________________ 1.7.3 Documents fournis à léquipag ____________________________________________35 e

1.8 Aides à la navigation _______ 35 _______________________________________________

1.9 Télécommunications 35 ______________________________________________________ 1.9.1 Trajectoire radar________________________________________________________35 1.9.2 Radiocommunications 36 ___________________________________________________ _____________________________________________________________ 1.9.2.1 ATIS 36 1.9.2.2 Fréquence Prévol 37 ___________________________________________________ 1.9.2.3 Fréquence Sol ________________________________ 37 _______________ _______ 1.9.2. éq nce Loc Sud__________________________________________________ 4 Fr ue 37

1.10 Renseignements sur l aérodrome ______________________________________38 _____  ___________________________________________________________ 1.10.1 Généralités 38 Inspections p ____________________________________________________ 1.10.2 de iste 39 Réglementati ____________________________________________________39 1.10.2.1 on ______________________________________ 1.10.2.2 Les inspections du 25 juillet 2000 39

1.11 Enregistreurs de bord_____________________________________________________39  1.11.1 Types denregistreurs et opérations de lecture _______________________________39 nregistreur phon q (CVR) _________________________________________ 1.11.1.1 E i ue 40 1.11.1.2 Enregistreur de paramètres (FDR) _____________________________________40 ____________________________________________________________ 1.11.1.3 QAR 41 1.11.2 Lenregistrement phonique______________________________ 42 _________________ 1.11.2.1 Exploitation du CVR ________________________________________________42 1.11.2.1.1 Base de temps _________________________________________________42 1.11.2.1. gi ________________________________________________ 2 Lo ciels utilisés 43 1.11.2.2 Transcription de lenregistrement 45 ______________________________________ __________________________________ 1.11.2.3 Identification des alarmes et des bruits 47 _______________________________________________ 1.11.2.3 1 Démarche suivie 47 1.11.2.3.2 Travaux complémentaires __________ 50 ______________________________ reg ments en _______________________________________50 1.11.2.3.2.1 En istre vol ______________________________________ 1.11.2.3.2.2 Démodulation du 400 Hz 51 1.11.2.3.3 Résultats des recherches 51 _________________________________________ 1.11.3 Exploitation des paramètres_____ _________________________52 ________________ ____________________________________________________________ 1.11.3.1 Le vol 52 1.11.3.1.1 Décodage des paramètres ____________________ 52 ____________________ 1.11.3.1.2 Valeur des paramètres _________ 54 __________________________________ 1.11.3.2 Trajectoire (en fin de rapport) _________________________________________58

  1.12 Renseignements sur l épave et sur l impact __________________________________58  1.12.1 La piste ________________________________ 58 ____ __________________________ ___________________________________________________ 1.12.1.1 Déflecteur d'eau 58 1.12.1.2 Éléments de pneumatique ____ _______________________59 ________________ .3 Pièce métallique ___________________________________________________ 1.12.1 59 1.12.1.4 Élément de structure 60 ________________________________________________

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1.12.1.5 Carénage de servo valve de frein ______________________________________61 1.12.1.6 Morceau de béton et tache noire 61 ______________________________________ ___________________________________________________________ 1.12.1.7 Balise 61 1.12.1.8 Traces de roue 62 ____________________________________________________ 1.12.1.9 Dépôts sur la piste _________________________________________________63 1.12.2 Entre la piste 26 droite et le site de l'accident _________ 65 _______________________ 1.12.3 Le site 66 _______________________________________________________________ 1.12.3.1 Description du site et plan de situation __________________________________66 1.12.3.2 Indications relevées sur les instruments de bord 71 __________________________ ___________________________________________________ 1.12.3.3 Etat des moteurs 76 1.12.3.3.1 Tuyères secondaires ____________________________________________76 1.12.3.3.2 Tuyères primaires ______________________________________________77 .12.3.3.3 Consta g rales _________________________________________ 1 tations éné 77 1.12.3.4 Etat des roues et pneumatiques ________ 78 ____ ___________________________ 1.12.3.4.1 Roue n° 1 78 _____________________________________________________ _____________________________________________________ 1.12.3.4.2 Roue n° 2 78 _____________________________________________________ 1.12.3.4.3 Roue n° 5 79 _____________________________________________________ 1.12.3.4.4 Roue n° 6 79 1.12.4 Travaux sur lépave ________________ 79 ________ ____________________________ ____________________________ 1.12.4.1 Reconstruction de laile et examen des débris 79 ______________________________________________________ 1.12.4.1.1 Extrados 80 1.12.4.1.2 Intrados 81 ______________________________________________________ 1.12.4.2 Partie arrière du fuselage ________________ 82 _ ___________________________ 1. èg _________________________________________________ 12.4.3 Examen des si es 82 1.12.4.4 Examen des trains datterrissage ___ 83 ___________________________________ ___________________________________________ 1.12.4.5 Examen des baies sèches 84 1.12.4.5.1 Descrip on ____________________________________________________ ti 84 ______________________________________________________ 1.12.4.5.2 Examen 85 ________________________________________________ 1.12.4.5.2.1 Partie avant 85 1.12.4.5.2.2 Partie arrière 85 _______________________________________________ 1.12.4.6 Résistance structurale à la flamme 86 _____________________________________

gn ts médicaux et pathologiques _________________________________ 1.13 Rensei emen 87 

________________________________________________________________ 1.14 Incendie 87 

1.15 Questions relatives à la survie des occupants __87 ______________________________

_____________________________________________________ 1.16 Essais et recherches 88  1.16.1 Préparation du vol AFR 4590 _____________________________________________88 p ______________________________________ 1.16.1.1 Pré aration des vols à Air France 88 1.16.1.1.1 Létude vol 88 ____________________________________________________ pa vol __________________________________________________ 1.16.1.1.2 Le dé rt 88 1.16.1.1.3 La piste_______________________________________________________88 1.16.1.1.4 Le trafic 88 ______________________________________________________ _______________________________________________ 1.16.1.2 Cas du vol AFR 4590 89 ____________________________________________________ 1.16.1.2.1 Létude vol 89 1.16.1.2.2 Le départ vol 90 __________________________________________________ 1.16.1.2.3 La p _______________________________________________________  iste 90 1.16.1.2.4 Le trafic 90 ______________________________________________________ 1.16.2 Chargement de lavion __________________________________________________90 tions et g de l'accident_______________________________________ 1.16.3 Observa ima es 91 _________________________________________________ 1.16.4 Evénements antérieurs 93 1.16.4.1 Caractérisation des événements 93 _______________________________________ 1.16.4.2 Evénements ayant occasionné des dégâts structuraux aux réservoirs _________94 1.16.4.2.1 Evénement du 14 juin 1979 à Washington____________________________95 _____________________________________________ 1.16.4.2.2 Autres événements 97 1.16.5 Mécanisme de destruction du pneumatique ________ 97 _________________________ 1.16.5.1 Vérification expérimentale ___________97 _________________________________ 1.16.5.2 Etude théorique de lentaillage dun pneumatique par une lamelle_____________99

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1.16.5.3 Essais conduits au CEAT 100 ___________________________________________ 1.16.5.3.1 Essais à faible vitesse 100 __________________________________________ 1.16.5.3.2 Essais de pénétration dynamique d ______________________ une lamelle 100 1.16.5.4 Examens conduits au LRCCP 101 ________________________________________ 1.16.6 Lamelle métallique retrouvée sur la piste____ 101 _______________________________ 1.16.6.1 Constatations sur le N13067 102 _________________________________________ 1.16.6.2 Documentation du constructeur 104 ______________________________________ 1.16.6.2.1 Démontage et réparation des bandes dusure ________________________ 104 1.16.6.2.2 Espace entre le capot arrière et le capot de linverseur de poussée _______105 1.16.6.3 Maintenance du N13067 106 ____________________________________________ 1.16.6.4 Examen de la lamelle métallique ________________________ 106 ____ __________ 1.16.6.5 Examen des prélèvements effectués sur le N13067 107 _______________________ 1.16.6.6 Analyse des photos du capot du N13067 ______________________________107 _ 1.16.7 Rupture du réservoir 5 _________________________________________________107 ___________________________________ 1.16.7.1 Examen des morceaux de réservoir 108 1.16.7.1.1 Pièce retrouvée sur la piste ______________________________________108 1.16.7.1.2 Pièce dintrados retrouvée dans les débris de lépave ___ _______110 ________ 1.16.7.1.3 Autre pièce retrouvée dans les débris de lépave 110 _____________________ 1.16.7.2 Mécanisme de rupture du réservoir ___________________________________111 1.16.7.2.1 Rupture par impact d'un morceau de pneumatique _____________112 _______ p ncip ________________________________________________112 1.16.7.2.1.1 Le ri e ________________________________________________ 1.16.7.2.1.2 Les essais 113 1.16.7.2.1.3 Les calculs 114 ________________________________________________ 1.16.7.2.1.4 Les sources d'énergie possibles _______________________________114 1.16.7.2.2 Rupture par coup de bélier hydrodynamique _________________________114 1.16.7.2.2.1 La méthode employée_______________________________________115 ______________________________________________ 1.16.7.2.2.2 Les résultats 115 ______________________________________ 1.16.7.3 Le carburant dans le réservoir 5 116 ______________________________________________________ 1.16.7.4 Conclusion 117 1.16.8 Origine possible de la combustion ________________________________________117 ge de la flamme _______________________________ 1.16.8.1 Stabilisation et accrocha 117 ___________________________________ 1.16.8.2 Estimation du débit de combustible 118 1.16.8.3 Allumage et propagation de la flamme _________________________________118 1.16.8.3.1 Pompage moteur ________________ 119 ______________________________ 1.16.8.3.2 Arc électrique _____ ____________119 ________________________________ 1.16.8.3.3 Contact avec les parties chaudes du moteur _________________________120 1.16.8.3.4 Conclusion 122 ___________________________________________________ 1.16.9 Les moteurs 123 _________________________________________________________ ________________________________________ 1.16.9.1 Observations sur les moteurs 123 ge et 2 ___________________________________ 1.16.9.1.1 Démonta des moteurs 1 123 _________________________________________________ 1.16.9.1.1.1 Moteur 1 123 1.16.9.1.1.2 Moteur 2 124 _________________________________________________ ______________________________________ 1.16.9.1.2 Examen des moteurs 3 et 4 125 _________________________________________________ 1.16.9.1.2.1 Moteur 3 125 _________________________________________________ 1.16.9.1.2.2 Moteur 4 126 ______________________________ 1.16.9.1.3 Recherches effectuées en laboratoire 126 1.16.9.1.3.1 Moteur 1 126 _________________________________________________ _________________________________________________ 1.16.9.1.3.2 Moteur 2 127 ________________________ 1.16.9.1.3.3 Examen des sélecteurs des robinets HP 128 1.16.9.2 Ingestions de débris de pneumatique survenues en exploitation 128 _____________ 1.16.9.3 p ___________________________________________ Ex loitation des données 128 ________________________________________ 1.16.9.4 Fonctionnement des moteurs 131 _____________________________________________________ 1.16.9.4.1 Moteur 1 131 1.16.9.4.2 Moteur 2 132 _____________________________________________________ ________________________________________________ 1.16.9.4.3 Moteurs 3 et 4 132 1.16.9.4.4 Conclusion 133 ___________________________________________________ 1.16.10 Origine de la non-rentrée du train datterrissage ____________________________133 1.16.11 Passage de la direction en mode mécanique ______________________________134 1.16.12 Alarmes 135 ___________________________________________________________ ____________________________________________ 1.16.12.1 Alarme fumée toilettes 135

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________________________________________________ 1.16.12.2 Alarme feu moteur 135 la traje ________________________________________________13 1.16.13 Etude de ctoire 6 1.16.13.1 Essais au simulateur de vol 136 ________________________________________ j ire ________________________________________ 1.16.13.2 La déviation de la tra ecto 136 1.16.13.3 Effet de la rotation anticipée _ 139 _______________________________________ 1.16.13.4 Conséquences dune interruption du décoll g _________________________139 a e

1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion 140 ____________________________ 1.17.1 Exploitation du Concorde à Air France ____________________________________140 ____________________________________________________________ 1.17.1.1 PNT 140 ____________________________________________________________ 1.17.1.2 PNC 140 _____________________________________________________ 1.17.1.3 Maintenance 140 1.17.1.4 Manuel dexploitation et manuel de vol _________________________________141 1.17.1.4.1 Procédures extraites du GEN.OPS 141 ________________________________ 1.17.1.4.2 Procédures extraites du manuel TU Concorde 142 _______________________ ____________________________ 1.17.1.4.3 Procédures du manuel de vol Concorde 143 1.17.1.4.4 Procédures de transfert carburant 143 _________________________________ 1.17.2 Suivi de navigabilité 144 ___________________________________________________ ______________________________________________________ 1.17.2.1 Généralités 144 1.17.2.2 Points relatifs aux pneumatiques et aux endommagements de structure_______145 1.17.2.3 Autres domaines intéressant le suivi de navigabilité_______________________147

1.18 Renseignements supplémentaires _________________________________________147  n des trains et des pneumatiques ________________________________ 1.18.1 Certificatio 147 ______________________________________________________ 1.18.1.1 Généralités 147 1.18.1.1.1 Exigences sur les pneumatiques _____ 147 _____________________________ 1.18.1.1.2 Exigences sur les trains 147 _________________________________________ 1.18.1.2 Justif app es lors de la ce ___________________________ ications orté rtification 148 1.18.2 Absence de lentretoise du train principal ga ____________________________ uche 148 .1 O érations dentretien 149 1.18.2 p ______________________________________________ 1.18.2.1.1 Documentation 149 ________________________________________________ 1.18.2.1.2 Travaux effectués 150 ______________________________________________ 1.18.2.2 Examen du gg ________________________________________________150 bo ie 1.18.2.3 Conséquences possibles sur latterrisseur de labsence de lentretoise 151 ________ 1.18.2.3.1 Aspect mécanique ________________ 151 _____________________________ 1.18.2.3.2 Câblages et tuyauteries 152 _________________________________________ 1.18.2.3.3 Dépla gg _________________________________________152 cement du bo ie 1.1 boggie gauche ____________________________154 8.2.4 Examen des autres roues du ______________________________________________ 1.18.2.5 Etude du début du vol 154 1.18.3 Prévention des risques liés aux débris sur laire de mouvement _________________155 1.18.3.1 Etat de la réglementation en France 155 ___________________________________ 1.18.3.2 Prévention des risques liés aux débris à Paris Charles de Gaulle ____________155 1.18.3.2.1 Laire de manuvre 155 ____________________________________________ 1.18.3.2.2 Laire de trafic 156 _________________________________________________

2 - ANALYSE 157 _______________________________________________________________

2.1 Scénario de l accident 157  ____________________________________________________ 2.1.1 La prépar ___________________________________________________157 ation du vol 2.1.2 Le vol jusquà la mise en poussée des moteurs ______________________________157 2.1.3 Le vol jusquà la perte de puissance finale du moteur 1 ________________________159 2.1.4 La perte de contrôle de lavion ____________________________________________165

2.2 Actions de l équipage _ 165 ____________________________________________________ 

2.3 Séquence conduisant à l inflammation de la fuite de kérosène ___________________167  2.3.1 La destruction du pneumatiq _______________________________________ ue n° 2 167 2.3.2 La destruction du panneau dintrados du réservoir 5 167 ___________________________ _______________________________________________________________ 2.3.3 Le feu 168

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2.4 Surveillance des pistes ___________________________________________________169 

2.5 Exploitation du Concorde à Air France_______________________________________ 170  ______________________________ 2.5.1 Fonctionnement de la division de vol Concorde 170 2.5.2 Fonctionnement de la maintenance 170 ________________________________________

____________________________________ 2.6 La maintenance chez Continental Airlines 171 

2.7 Le suivi de navigabilité _____ _______________________________171 ________________

2.8 Enregistreurs de bord 172 _____________________________________________________

 2.9 qu liés à la présence de l amiante ______________________________________ 3 Ris es 17

____________________________________________________________ 3 - CONCLUSION 174 

3.1 Faits établis 174 _____________________________________________________________

3.2 Causes probables ______________________________________________________176 __

________________________________________ 4 - RECOMMANDATIONS DE SECURITE 177 

4.1 Recommandation initiale 177 __________________________________________________

4.2 Recommandations spécifiques au Concorde _________________________________178  ____________________________________________________________________ 4.2.1 178 4.2.2 178 ____________________________________________________________________ 4.2.3 179 ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 4.2.4 179

commanda s gé ______________________________________________ 4.3 Re tion nérales 179  ____________________________________________________________________ 4.3.1 179 ____________________________________________________________________ 4.3.2 180 ____________________________________________________________________ 4.3.3 180 4.3.4 180 ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 4.3.5 180 ____________________________________________________________________ 4.3.6 181 4.3.7 181 ____________________________________________________________________ 4.3.8 181 ____________________________________________________________________ 4.3.9 181 ____________________________________________________________________

______________ OBSERVATIONS DU REPRÉSENTANT ACCRÉDITÉ DU ROYAUME-UNI 183 

LISTE DES ANNEXES 188 ________________________________________________________      

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