Rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie - Septembre 2009

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Français
171 pages
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Description

Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie doit remettre chaque année aux ministres chargés de la santé et de l'assurance maladie un rapport analysant la situation de l'assurance maladie et proposant les adaptations nécessaires pour assurer ses objectifs de cohésion sociale et son équilibre financier. Ce rapport est communiqué au Parlement et rendu public. Dans son rapport 2009, le Haut Conseil analyse l'état des comptes, la prise en charge des dépenses de soins par les différents financeurs et la « maîtrise médicalisée » de la dépense de santé (comment concilier la qualité des soins et le respect des contraintes financières ?). Dans ce rapport, figurent également les avis sur le médicament et la situation des établissements de santé adoptés depuis le rapport précédent.

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Publié le 01 septembre 2009
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Langue Français
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Rapport du Haut Conseil pour lAvenir de lAssurance Maladie Septembre 2009
Composition HCAAM  1/3
Composition du Haut Conseil pour lAvenir de lAssurance Maladie -décret n° 2006-1370 du 10 novembre 2006-Président M. Bertrand FRAGONARD, président de chambre à la Cour des comptes Vice-Président M. Denis PIVETEAU, Conseiller dEtat Quinze représentants des assurés sociaux et des employeurs ou des régimes dassurance maladie CGTM. Pierre-Yves CHANU, conseiller confédéral M. Christophe PRUDHOMME CFDT M. Gaby BONNAND, secrétaire national M. Abdou ALI MOHAMED, secrétaire confédéral CGT-FO M. Jean-Marc BILQUEZ, secrétaire confédéral M. Bernard EUZET CFTCM. Michel ROLLO, secrétaire général de la Fédération CFTC santé sociaux CFE-CGC Mme Danièle KARNIEWICZ, secrétaire nationale du pôle protection sociale MEDEF M. Bernard MESURÉ, M. Jean-François BUISSON, président de la Commission Santé Sociale du MEDEF, président de lAssociation Nationale des Industries Alimentaires (ANIA) CGPME M. Jean-Louis JAMET, secrétaire confédéral UPA Mme Michèle PARIZOT FNSEAM. Jean-Bernard BAYARD, secrétaire général adjoint UNAPLDr Olivier AYNAUD, secrétaire général de lUnion Nationale des Professions Libérales UNSAM. François JOLICLERC, secrétaire national Trois députés M. Yves BUR, UMP, Bas-Rhin M. Pierre MÉHAIGNERIE, président de la Cion des affaires culturelles, familiales et sociales, UMP, Ile-et-Vilaine M. Jean-Marie LE GUEN, PS, Paris Trois sénateurs M. Bernard CAZEAU, PS, Dordogne M. Jean-Jacques JÉGOU, UDF, Val-de-Marne M. Alain VASSELLE, UMP, Oise
Composition HCAAM  2/3
Six représentants de lEtat M. René SÈVE, directeur général au centre danalyse stratégique M. Dominique LIBAULT, directeur de la sécurité sociale Mme Annie PODEUR, directrice de lhospitalisation et de loffre de soins M. Didier HOUSSIN, directeur général de la santé M. Benoît COEURÉ, directeur du trésor et de la politique économique M. Philippe JOSSE, directeur du budget Un représentant de la Haute Autorité de Santé Pr. Laurent DEGOS, président de la HAS Quatre représentants des organismes dassurance maladie obligatoire M. Frédéric VAN ROECKEGHEM, directeur générale de lUnion Nationale des Caisses dAssurance Maladie (UNCAM) M. Michel RÉGEREAU, président de la Caisse Nationale de lAssurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) M. Gérard QUÉVILLON, président du Régime Social des Indépendants (RSI) M. Gérard PELHATE, président de la Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA) Le directeur de la Caisse Nationale de Solidarité pour lAutonomie (CNSA) M. Laurent VACHEY, inspecteur général des finances Trois représentants des organismes de couverture complémentaire de lassurance maladie M. Maurice RONAT, vice-président de la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF), président de la Fédération Nationale de la Mutualité Interprofessionnelle (FNMI) M. Jean-Louis FAURE, délégué général du Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP) M. Alain ROUCHÉ, directeur santé de la Fédération Française des Sociétés dAssurance (FFSA) Six représentants de lUnion Nationale des Professions de Santé Dr. Michel CHASSANG, président de la Confédération des Syndicats Médicaux Français (CSMF) Dr. Claude LEICHER, vice-président de MG-France M. Pierre LEPORTIER, vice-président de lUnion Nationale des Professions de Santé (UNPS), président honoraire de la Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France (FSPF) M. Jean-Claude MICHEL, vice-président de lUnion Nationale des Professions de Santé (UNPS), président de la Confédération Nationale des Syndicats Dentaires (CNSD) M. Patrick PÉRIGNON, vice-président de lUnion Nationale des Professions de Santé (UNPS), vice-président de la Fédération Nationale des Orthophonistes (FNO  libéral) M. Philippe TISSERAND, président de la Fédération Nationale des Infirmiers (FNI) Cinq représentants des établissements de santé M. Claude EVIN, président de la Fédération Hospitalière de France (FHF), ancien ministre de la santé M. Yves-Jean DUPUIS, directeur général de la Fédération des Etablissements Hospitaliers et d'Assistance Privés à but non lucratif (FEHAP) Dr. Max PONSEILLÉ, président dhonneur de la Fédération Hospitalière Privée (FHP) Dr. Francis FELLINGER, président de la conférence nationale des CME de Centres Hospitaliers Pr. Alain DESTÉE, président de la conférence nationale des CME de CH Universitaires
Composition HCAAM  3/3
Un représentant des industries du médicament M. Christian LAJOUX, président du LEEM (LEs Entreprise du Médicament) Un représentant des industries des dispositifs médicaux Mme Odile CORBIN, Directeur Général du Syndicat National de lIndustrie des Technologies Médicales (SNITEM) Trois représentants des usagers Mme Christiane BASSET, administrateur en charge du dossier « Santé-Vieillesse » à lUnion Nationale des Associations Familiales (UNAF) M. Arnaud de BROCA, secrétaire général de la Fédération Nationale des Accidentés du Travail et des Handicapés (FNATH) M. Christian SAOUT, président du Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS) Neuf personnalités qualifiéesoutre le président et le vice-présidentMme Chantal CASES, directrice de lInstitut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé (IRDES) M. Bruno DURIEUX, président du Comité National des Conseillers du Commerce Extérieur de la France (CNCCEF), inspecteur général des finances, ancien ministre de la santé Mme Elisabeth HUBERT, présidente de la Fédération Nationale des Etablissements dHospitalisation à Domicile (FNEHAD), ancien ministre de la santé M. Pierre-Jean LANCRY, directeur santé de la Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA) Pr. Bernard LUBOINSKI, médiateur à lInstitut Gustave-Roussy Mme Dominique POLTON, directrice de la Stratégie des Etudes et des Statistiques à la CNAMTS, ancienne directrice de lIRDES M. Guillaume SARKOZY, délégué général du groupe Médéric Secrétariat général Agnès BOCOGNANO contact : Cendrine CROCHU  Tél. 01.40.56.56.00.
Avant-propos  1/2
AVANT-PROPOSI - Dans son rapport 2009, le Haut Conseil pour lavenir de lassurance maladie analyse létat des comptes, la prise en charge des dépenses de soins par les différents financeurs et la « maîtrise médicalisée ». a) Sur létat des comptes, le Conseil retient les trois constats principaux suivants : -le mouvement de baisse du déficit des régimes de base de lassurance maladie amorcé depuis 2005 devrait être brutalement interrompu en 2009 ; -les recettes de lassurance maladie (CNAMTS) ont évolué plus vite que le PIB sur la période 2004/2009 ; -le taux de prise en charge de la dépense de santé a connu un léger fléchissement, passant de 77,1% en 2004 à 75,5% en 2008. b) Le Conseil fait lanalyse suivante du système de prise en charge des dépenses de soins : -système de prise en charge est stable, le partage entre régimes de base etle complémentaires nayant pas fait lobjet de changement conceptuels marquants, -mais il connait des inflexions significatives lamélioration du dispositif de avec complément de la CMUC, lencadrement de lintervention des organismes complémentaires, une association plus nette de ces organismes à la gestion des prestations ; -les restes à charge, notamment hospitaliers, peuvent peser lourdement sur le budget de certains ménages, voire entraver laccès aux soins lorsque que leffort financier à fournir est trop important par rapport au revenu : la jurisprudence du Conseil Constitutionnel et du Conseil dEtat est en train de faire émerger ce quon peut appeler un droit à une couverture suffisante des dépenses de soins (prise en charge collective des dépenses, à un niveau suffisant pour garantir à chacun laccès effectif à des soins de qualité). c) Le Conseil a consacré une place importante à lanalyse des dépassements dhonoraires médicaux : -montre que la possibilité des dépassements dhonoraires nest pasun retour historique nouvelle. Mais des questions sur les principes qui régissent le système de prise en charge sont à lévidence soulevées à partir du moment où, au moins localement (pour certaines spécialités, certains territoires) la liberté tarifaire devient pratiquement la règle ; -pratique locale des dépassements dhonoraires sont générateursces contrastes dans la dinégalités très concrètes à la fois de chance de gains pour les médecins et daccès à des soins à tarifs opposables pour les assurés. Le Conseil constate quaucun diagnostic complet ne peut être dressé aujourdhui de loffre à tarifs opposable, tenant compte notamment de loffre hospitalière publique et des pratiques tarifaires des médecins de secteur 2. Mais une première approche montre que cette offre pourrait varier dun département à lautre, du simple au double pour les généralistes, et du simple au triple si lon considère laccès au généraliste des personnes à bas revenu.
Avant-propos  2/2
d) Enfin, le Conseil porté son attention sur les concepts qui fondent la maîtrise médicalisée. Il salue lavancée considérable dans le domaine des outils de connaissance et la mise à disposition de recommandations de bonne pratique sans laquelle les efforts dimagination et dinitiatives des partenaires conventionnels et des pouvoirs publics pour faire vivre la maîtrise médicalisée depuis 1993 nauraient pas trouvé les moyens de leur mise en uvre. Le conseil estime cependant que lattachement à lobjectif doptimisation de la qualité des soins ne doit pas voiler la nécessité daccélérer lobtention de résultats plus mesurables sur la pratique médicale. II - Dans ce rapport 2009, figurent également les avis sur le médicament et la situation des établissements de santé adoptés depuis le rapport précédent.
Rapport 2009 du Haut Conseil pour lAvenir de lAssurance Maladie adopté à lunanimité le jeudi 24 septembre 2009
SOMMAIRE
1
CHAPITRE I - Etat des comptes......................................................................................... 5 1) Les soldes....................................................................................................... 5 2) Les dépenses .................................................................................................. 5 3) Les recettes des régimes de base.................................................................... 9 4) Le traitement de la dette sociale................................................................... 12 5) Les créances du régime général sur lEtat ................................................... 12 6) La prévision de la loi de finances pluriannuelle .......................................... 13 CHAPITRE II - La prise en charge des dépenses de soins : régimes de base, institutions de protection complémentaire, ménages ....................................................................................... 14 SECTION I - Un cadre conceptuel assez stable................................................................... 14 I - Il ny a pas de changement de paradigme............................................................ 14 1) Les pouvoirs publics revendiquent la stabilité de lengagement des régimes de base. ............................................................................................................. 14 2) Le partage entre régimes de base et organismes complémentaires (OC) reste marqué par limportance du co-paiement......................................................... 15 II - Mais le système connaît des inflexions significatives........................................ 15 1) La création dun dispositif de complément de la CMUC ............................ 15 2) Encadrement de lintervention des complémentaires .................................. 16 3) Une association plus nette des organismes complémentaires à la gestion des prestations......................................................................................................... 17 SECTION II - explication de leffritement du taux de prise en charge ............................... 18 I - Le durcissement des règles de remboursement ................................................... 18 1) Laccroissement de la participation financière des assurés ......................... 18 2) Les mesures adoptées................................................................................... 19 II - La croissance des dépenses hors du champ de la dépense remboursable .......... 20 1) On a procédé sur la période à des déclassements de médicaments.............. 20 2) Les dépassements dhonoraires.................................................................... 20 3) La croissance des dépenses non présentées au remboursement................... 20 III - La déformation de la structure des soins........................................................... 21 SECTION III - quelle appréciation au regard de laccès aux soins ? .................................. 22 Sous Section I - Des problèmes daccessibilité liés au reste à charge (RAC) ................. 22 1) Le RAC (en ville) augmente avec la consommation de soins ..................... 22 2) Les actions entreprises pour cantonner les risques liés à la croissance du RAC.................................................................................................................. 23 3) Mais on na pas fait de progrès sur les pointes de RAC dans les établissements de santé..................................................................................... 23 Sous Section II - La portée du principe constitutionnel de protection de la santé ........... 23 1) Lévolution de la jurisprudence sest faite en plusieurs étapes.................... 23 2) Lémergence dun droit à une couverture suffisante des dépenses de soins 27
2
Sous Section III - La problématique des dépassements dhonoraires médicaux ............. 28 I - Le contexte de lanalyse des dépassements et des scénarios dévolution pour le Haut conseil.............................................................................................................. 29 II - Analyse des dépassements dhonoraires médicaux............................................ 30 A) Les éléments de cadrage : juridique et historique et financier ........................ 30 1) Le cadrage juridique .................................................................................... 30 2) La mise en perspective historique : une réalité constante dans son principe32 3) Le cadrage financier..................................................................................... 33 B) Les questions posées selon le point de vue adopté.......................................... 35 1) Les questions de principe : la conciliation avec certains fondamentaux du système de soins ............................................................................................... 35 2) Du point de vue des praticiens : la question de léquité des rémunérations 39 3) Du point de vue du patient : égalité daccès aux soins et frein au recours aux soins.................................................................................................................. 44 III - Scénarios dévolution........................................................................................ 58 1) Il convient en tout état de cause de faire respecter la loi ............................. 58 2) Le scénario daugmentation du tarif opposable ........................................... 59 3) Le schéma de secteur optionnel fait lobjet dactives discussions entre lUNCAM, lUNOCAM et les syndicats de médecins .................................... 60 4) Deux approches plus limitées et pragmatiques des dépassements en établissements de santé..................................................................................... 63 5) La place des complémentaires dans les différents scénarios ....................... 65 6) Lavenir du secteur 2 ................................................................................... 66 CHAPITRE III - La maîtrise médicalisée ............................................................................ 67 I - Le concept de maîtrise médicalisée ..................................................................... 67 1) Les caractéristiques de la maîtrise médicalisée la distinguent clairement de la maîtrise comptable. ...................................................................................... 67 2) La nature de la maîtrise médicalisée ............................................................ 68 II - Les outils nécessaires à la maîtrise médicalisée................................................. 70 A) Des outils pour connaître les comportements ................................................. 71 1) La mise en place dun système dinformation détaillé et unifié de lassurance maladie .......................................................................................... 71 2) Le codage des biens et des services et des pathologies ............................... 72 3) Les avancées du parcours de soins............................................................... 73 4) Lutilisation de ces outils ............................................................................. 73 B) Des outils pour asseoir la maîtrise médicalisée sur la qualité des soins ......... 74 1) La production de documents de « référence qualité » par la HAS .............. 74 2) La production de recommandations par lAFSSAPS .................................. 76 3) La production de référentiels par lUNCAM validés par la HAS ............... 76 C) Des outils encore insuffisants de coordination des soins ................................ 76 III - Les formes de la maîtrise médicalisée .............................................................. 76 A) Les formes visant à stimuler un mouvement spontané dévolution des pratiques ............................................................................................................... 77 1) Implication des professionnels de santé par la formation et lévaluation .... 77 2) Implication des professionnels de santé par la sensibilisation..................... 78 B) Lencadrement de la pratique professionnelle par des règles normatives....... 79 1) Les RMO : ladoption de références médicales opposables sest accompagnée dun mécanisme de sanctions .................................................... 79 2) La mise sous contrôle préalable ................................................................... 80